Mnohočetný myelom a diferenciální diagnostika bolestí páteře - Adam, Zdeněk; Neubauer, Jiří; Chaloupka, Richard; Vorlíček, Jiří; Vaníček, Jiří; Pour, Luděk; Čermáková, Z; Weinreb, M; Ščudla, Vlastimil; Maisnar, Vladimír; Straub, Jan; Schützová, M; et al. (Praktický lékař, 2006)
Doporučené diagnostické kroky pro praktické lékaře u nemocných s potížemi, které mohou signalizovat mnohočetný myelom Incidence mnohočetného myelomu v ČR je 3-4 případy na 100 000 obyvatel. Ve vyšších věkovým skupinách se incidence zvyšuje. Mnohočetný myelom je choroba dobře reagující na léčbu, kterou je možné docílit roky trvající remise nemoci. Někteří nemocní se vracejí do pracovního procesu. Předpokladem úspěšné léčby je včasná diagnostika, a taje mnohdy v rukou lékařů prvního kontaktu. Proto Česká myelomová skupina ve spolupráci s neurology, ortopedy a radiodiagnostiky vydává následující doporučení pro lékaře prvního kontaktu s navazujícím podrobnějším textem, popisujícím projevy a diagnostická úskalí u této choroby. Vzhledem k pestrosti projevů má tato nemoc vlastnosti chameleóna. Pro přehlednost shrneme příznaky mnohočetného myelomu do 5 bodů, z nichž každý je důvodem k vyšetření s cílem potvrdit či nepotvrdit maligní původ potíží (nepotvrzení se nerovná vyloučení) Pokud je jedno z těchto doporučených vyšetření pozitivní, je to signálem k pokračování diagnostického procesu, ke kterému je nemocný obvykle odeslán praktickým lékařem na specializované pracoviště. Dodržování těch¬to doporučení by mělo minimalizovat počet pozdě diagnostikovaných případů. 1. Příznaky destrukce kostí • Více než 1 měsíc trvající nevysvětlené bolesti některého úseku páteře i bez známek kořenového dráždění, nebo bolesti jiné části skeletu (žeber, kyčlí či dlouhých kostí). Bolesti, způsobené počínajícím mnohočetným myelomem, jsou podobné jako u osob, které mají běžné vertebrogenní bolesti nemaligního původu. V případě běžných vertebrogenních potíží se velmi často jejich intenzita do měsíce zmenší. V případě bolestí kostí, způsobených maligní nemocí, se jejich intenzita postupně zvyšuje. • Klidové a noční bolesti páteře či jiné části skeletu jsou indikací k bezprostřednímu radiografickému zobrazení a případně k dalším zobrazovacím a laboratorním vyšetřením. • Bolesti páteře se známkami komprese míchy nebo míšních kořenů jsou indikací k akutnímu odeslání na pracoviště, kde mohou udělat RTG vyšetření a cílené CT/MR zobrazení a případně provést odpovídající akutní operační výkon. • Osteoporóza, obzvláště u mužů, anebo u premenopauzálních žen. 2. Projevy oslabené imunity a/nebo zhoršené funkce kostní dřeně Opakované, nebo dlouhodobé infekce, anémie, typicky normochromní, případně spojená s leukopenií a trombocytopenií. 3. Trvale vysoká hodnota sedimentace erytrocytů, případně zvýšená koncentrace celkové bílkoviny v plazmě 4. Zhoršená funkce ledvin Vzestup kreatininu nebo proteinurie, přecházející v nefrotický syndrom s oboustrannými otoky nohou. 5. Hyperkalcemie s typický klinickými příznaky (polyurie vedoucí k dehydrataci, obstipace, nevolnost, obluzení či hlubší porucha vědomí) Každý z těchto bodůje důvodem, aby praktický lékař provedl následující soubor základních vyšetření: • rentgenové vyšetření skeletu v bolestivé lokalizaci (vždy před odesláním nemocného k rehabilitaci, aplikaci obstřiků či jiné empirické léčby). Pokud rentgenový snímek neobjasní bolest a příznaky trvají déle než měsíc, zvážit dle dalších okolností a laboratorních nálezů odeslání této osoby na pracoviště, kde mohou indikovat a realizovat MR či CT kostí (CT či MR je akutně nutné při známkách kořenového dráždění či komprese míchy) • vyšetření sedimentace erytrocytů (velmi vysoká sedimentace signalizuje mimo jiné mnohočetný myelom) • krevní obraz • základní biochemické vyšetření krve i moče: sérová koncentrace urey, kreatininu, iontů včetně kalcia, celkové bílkoviny a albuminu, CRP a sedimentaci erytrocytů (vysoká koncentrace celkové bílkoviny signalizuje myelom, nízký albumin signalizuje obecně patologický proces, podobně jako velmi zvýšená koncentrace fibrinogenu, zhoršení funkce ledvin signalizuje mimo jiné myelomovou ledvinu, hyperkalcemie signalizuje vysoce agresivní myelom) • kvantitativní vyšetření imunoglobulinů IgG, IgM a IgA v séru (izolované zvýšení koncentrace jednoho typu imunoglobulinu a snížení dalších signalizuje myelom) • běžná elektroforéza bílkovin séra detekuje monoklonální imunoglobulin až od několikagramové koncentrace. Pokud jsou všechna laboratorní vyšetření normální, velmi to snižuje pravděpodobnost mnohočetného myelomu jako příčiny potíží, nevylučuje to však možnost vzácného typu nesekrečního myelomu (nediferencované plazmocyty ztratily schopnost produkovat monoklonální imunoglobulin). Pokud některé z těchto vyšetření signalizuje možnost myelomu, musí být nemocný člověk ihned odeslán na specializované pracoviště, kde mají možnost toto podezření potvrdit.
Keywords: Multiple Myeloma; mnohočetný myelom; Review Literature as Topic; bolesti zad; příznaky a symptomy; diferenciální diagnóza; přehledová literatura jako téma; Diagnosis, Differential; Back Pain; lidé; Signs and Symptoms; Humans