Úvod. Systémová AL amyloidóza je vzácné onemocnění patřící do skupiny monoklonálních gamapatií, přičemž podkladem choroby je extracelulární depozice insolubilních fibril tvořených fragmenty nebo kompletními molekulami monoklonálních lehkých řetězců imunoglobulinů produkovaných klonálními plazmocyty. Identifikace plazmocytového klonu, resp. jeho bílkovinného produktu – monoklonálního imunoglobulinu (MIg), představuje jeden ze stěžejních aspektů v diagnostice a sledování nemocných s AL amyloidózou. V posledních letech je již zcela běžně prováděno stanovení sérových hladin volných lehkých řetězců imunoglobulinu (VLŘ), což významně rozšířilo možnosti analýzy MIg u monoklonálních gamapatií. Náplní předloženého sdělení jsou vlastní zkušenosti se stanovením sérových hladin volných lehkých řetězců u pacientů s AL amyloidózou. Soubor a metody. Soubor čítal 19 nemocných s biopticky verifikovanou systémovou AL amyloidózou, věkový medián činil 62 let (48–92 let), poměr mužů a žen činil 16 : 3, zastoupení sekrece kappa : lambda bylo 3 : 16. Sérové hladiny volných lehkých řetězců byly stanovovány systémem FreeLiteTM. Normální rozmezí sérových hladin bylo 3,3–19,4 mg/l v případě lehkého řetězce kappa (κ), v případě lambda (λ) pak 5,7–26,3 mg/l. Vzájemný poměr lehkých řetězců kappa/lambda (index κ/λ) byl určen výpočtem s normálním rozmezím 0,26–1,65, v případě renální nedostatečnosti pak 0,37–3,1. Výsledky. Hladiny MIg byly prokázány v séru u 12/18 (63 %) nemocných, přičemž medián hladin činil 1,69 g/l (0–9,8 g/l). Typizačně se jednalo ve 4 případech o kompletní molekuly izotypu IgG (2x IgG-κ, 2x IgG-λ), ve 3 případech IgA-λ a u jednoho nemocného byl zjištěn izotyp IgD-λ. U 4 nemocných byla v séru zjištěna přítomnost pouze lehkých řetězců λ. Při proteinové analýze moči byla exkrece Bence-Jonesovy bílkoviny zjištěna u 11 nemocných, ve všech případech v kvantitě nad 200 mg/24 hodin, přičemž u 2 nemocných byla navíc prokázána přítomnost kompletních molekul MIg v moči (1x IgA-λ, 1x IgG-λ). Analýza sérových hladin volných lehkých řetězců prokázala u všech nemocných abnormální hodnoty s mediánem 399 mg/l (54,4 – 2385 mg/l), přičemž patologie indexu κ/λ byla zjištěna u 17 nemocných (90 %). Ze 17 nemocných s abnormálními hladinami VLŘ a současně s patologií indexu κ/λ mělo 16 nemocných hladiny dVLŘ (dVLŘ – rozdíl hladin dominantního a alternativního VLŘ) > 50 mg/l. U 16 z 19 nemocných (84 %) tedy stanovení VLŘ umožňuje pravidelné sledování průběhu onemocnění. Závěr. Stanovení sérových hladin volných lehkých řetězců v současnosti představuje klíčový laboratorní parametr nejen v diagnostice a sledování průběhu onemocnění, ale zejména v hodnocení účinnosti podávané terapie. Kombinace standardních technik detekce MIg spolu se stanovením hladin VLŘ umožňuje monitorování naprosté většiny nemocných s AL amyloidózou.

Introduction. Systemic AL amyloidosis is a rare illness in the group of monoclonal gammopathies. The disease is based on extracellular deposition of insoluble fibrils formed by complete monoclonal light immunoglobulin chains or their fragments, produced by clonal plasmocytes. Identification of the plasmocyte clone, or of its protein product – the monoclonal immunoglobulin (MIg) – represents a key aspect of diagnostics and monitoring of AL amyloidosis patients. Serum immunoglobulin free light chain (FLC) assay, routinely performed in the recent years, significantly widened the options for MIg analysis in monoclonal gammopathies. The subject of this report is practical experience with serum immunoglobulin free light chains assay in AL amyloidosis patients. Patients and Methods. The patient set comprised 19 patients with biopsy-verified systemic AL amyloidosis. Age median was 62 years of age (48–92 years of age), male to female ratio was 16 : 3, representation of secretion kappa : lambda was 3 : 16. Free light chains serum levels were determined by the FreeLiteTM system. Normal range of serum levels was 3.3–19.4 mg/l for light chain kappa (κ), and 5.7–26.3 mg/l for light chain lambda (λ). Mutual ratio of light chains kappa/lambda (the κ/λ index) was determined by a calculation with normal range 0.26–1.65, in case of renal insufficiency 0.37–3.1. Results. MIg serum levels were determined in 12 out of 18 (68%) patients, where the median level was 1.69 g/l (0–9.8 g/l). As for isotypes, there were 4 cases of complete isotype IgG (2x IgG-κ, 2x IgG-λ), 3 cases of IgA-λ, and one patient presented the isotype IgD-λ. Light chains λ only were found in the serum of 4 patients. Protein analysis of urine found excretion of Bence-Jones protein in 11 patients, in all cases in quantity over 200 mg/24 hours, while the presence of complete MIg molecules in the urine (1x IgA-λ, 1x IgG-λ) was additionally determined in 2 patients. Serum immunoglobulin free light chain assay determined abnormal levels in all patients with median value 399 mg/l (54.4–2 385 mg/l), while κ/λ index pathology was determined in 17 (90%) patients. Out of the 17 patients with abnormal FLC levels and concomitant κ/λ index pathology, 16 patients had dFLC levels > 50 mg/l (dFLC = difference between dominant and alternative FLC levels). Therefore, FLC assay enables regular monitoring of the disease in 16 out of 19 (84%) patients. Conclusion. Serum immunoglobulin free light chain assay currently represents a key laboratory parameter not only for dia-gnostics and monitoring of the course of the disease, but namely for treatment efficacy evaluation. A combination of standard MIg detection techniques with FLC level assay enables monitoring of a vast majority of AL amyloidosis patients.

3 interní klinika nefrologická revmatologická endokrinologická LF UP a FN Olomouc

Oddělení klinické biochemie FN Olomouc

Importance of serum immunoglobulin free light chain assay in AL amyloidosis