Hyperlipoproteinemie a dyslipidemie jako vzácná onemocnění: diagnostika a léčba - Češka, Richard; Štulc, Tomáš; Votavová, Lucie; Schwarzová, Lucie; Vaclová, Martina; Freiberger, Tomáš (Vnitřní lékařství, 2016)
Samozřejmě, že hyperlipoproteinemie (HLP) a dyslipidemie (DLP) vnímáme především jako onemocnění masového výskytu, jsou dávána do souvislosti s pandemií kardiovaskulárních onemocnění (KVO) jako nejvýznamnější rizikové faktory (RF). Je to jistě pravda a HLP či DLP celkem postihují desítky procent dospělé populace. Nelze ale přehlížet fakt, že existují (převážně vrozené, geneticky podmíněné) poruchy tukového metabolizmu, které sice formálně nemají statut vzácných onemocnění, nicméně podmínky pro zařazení mezi vzácná onemocnění bohatě splňují. Naše sdělení se jen přehledově dotkne vzácných HLP podle dominující poruchy tukového metabolizmu, tedy uvedeme vzácné primární hypercholesterolemie, primární hypertriglyceridemie a vzácné primární smíšené HLP. U těchto onemocnění došlo v posledních letech k neuvěřitelnému pokroku především v oblasti přesné identifikace genetického defektu a mechanizmu vzniku poruchy, nicméně každé z těchto onemocnění by si vyžádalo prostor pro samostatný článek, bohužel ale mimo oblast klinické interny. Podrobněji se tedy budeme zabývat homozygotní familiární hypercholesterolemií (FH), částečně pak i „těžkou“ heterozygotní FH a v další části pak deficitem lipoproteinové lipázy, tedy nemocemi, které jednak představují pro své nositele extrémní, až fatální riziko v mladém věku, jednak je k jejich léčbě možno využít nových možností. Internista by pak měl vědět, kdy na tato onemocnění pomýšlet, jaké jsou hlavní příznaky, kam nemocného odeslat a jak ho léčit. Krátce bude zmíněna i dysbetalipoproteinemie (HLP typ III). Homozygotní FH se vyskytuje ve frekvenci 1 : 1 000 000 (možná i častěji, 1 : 160 000), je charakterizovaná těžkou izolovanou hypercholesterolemií (celkový cholesterol obvykle 15 i více mmol/l), xantomatózou a především velmi časnou manifestací KVO. Výjimkou nejsou infarkty myokardu i v dětském věku. V léčbě představují základ vysoko dávkované statiny, statiny v kombinaci s ezetimibem a nyní nově i PCSK9 inhibitory. Velkým příslibem pro nemocné je pak lomitapid a částečně i mipomersen. Agresivní léčbu představuje potom LDL-aferéza. Deficit lipoproteinové lipázy (HLP typ I) je charakterizován především těžkou hypertriglyceridemií, mléčným zbarvením séra, xantomatózou. Fatální komplikací je potom akutní recidivující pankreatitida. V léčbě je zásadní dieta, nicméně ani ta nestačí ke zvládnutí geneticky podmíněné poruchy. Jedinou schválenou léčbou je genová terapie. Experimentálně jako terapie „off label“ je kazuisticky používán s efektem lomitapid. Sami máme v této experimentální terapii zkušenost. Dysbetalipoproteinemie je vrozenou poruchou metabolizmu lipoproteinů, charakterizovanou vysokou hladinou cholesterolu (C) i triglyceridů (TG). Podkladem tohoto onemocnění je defekt genu pro apolipoprotein E. Klinicky se manifestuje xantomatózou, především ale předčasnou manifestací aterosklerózy (spíše periferní než koronární). Klíčová slova: deficit lipoproteinové lipázy – dysbetalipoproteinemie – familiární hypercholesterolemie – genová terapie – homozygotní FH – LDL-aferéza – lomitapid – mipomersen – PCSK9 inhibitory – rare diseases/vzácná onemocnění
Keywords: Hyperlipoproteinemia Type I; hyperlipoproteinemie typ I; rizikové faktory; apolipoproteiny C; Proprotein Convertase 9; Oligonucleotides; Humans; Blood Component Removal; Benzimidazoles; Risk Factors; benzimidazoly; Hyperlipoproteinemia Type II; genetická terapie; proproteinkonvertasa subtilisin/kexin typu 9; Rare Diseases; separace krevních složek; Apolipoproteins C; LDL-cholesterol; LDL-receptory; vzácné nemoci; hyperlipoproteinemie typ II; PCSK9 Inhibitors; lidé; PCSK9 inhibitory; oligonukleotidy; Cholesterol, LDL; Hyperlipoproteinemia Type III; hyperlipoproteinemie typ III; Genetic Therapy; Receptors, LDL