Neúmyslné intravenózní podání P-PNC a infuzní set jako záchranná brzda - Fišera, Vojtěch; Langmaierová, Kateřina; Rothová, Michaela; Vojtíšek, Petr; Vlčková, Andrea (Vnitřní lékařství, 2024)
Článek popisuje případ neúmyslného intravenózního podání prokain-penicilinu (P-PNC) místo ordinovaného krystalického penicilinu (G-PNC), přičemž tento výjimečný incident je analyzován z pohledu lidského faktoru a řízení kvality pomocí metody kořenové analýzy (Root Cause Analysis, RCA). Případ zdůrazňuje zásadní roli infuzního setu s filtrem, který zamezil průchodu větších částic suspenze do krevního oběhu pacienta a tím předešel vážnějším následkům. Incident je současně významným příkladem pro ošetřovatelskou praxi, který podtrhuje důležitost důsledného dodržování bezpečnostních a standardních operačních postupů (SOP) v rámci kompetencí sester a nutnost zapojení klinického farmaceuta při práci s LASA léčivy.
Keywords: Professional Competence; Penicillin G Procaine; odborná způsobilost; medikační omyly; Humans; Medication Errors; mužské pohlaví; Male; lidé; Administration, Intravenous; Quality Control; kořenová analýza; řízení kvality; Hoigné syndrom; prokain penicilin G; intravenózní podání