Úvod: Robotický systém je dalším významným krokem v rozvoji miniivazivní chirurgie v oblasti pánve, ale i horních močových cest. Stran problematiky resekčních výkonů na ledvinách posouvá možnosti miniivazivity i tam, kde již laparoskopie není z důvodu velikosti či uložení tumoru možná či je příliš riskantní. Za největší benefit robotického systému považujeme možnost bezpečného ošetření resekční spodiny. Tato skutečnost dodává odvahy se relativně bezpečně pokusit o provedení miniivazivního výkonu tam, kde byl dříve indikován klasický otevřený přístup. Metoda: Na naše pracoviště byl odeslán 55letý pacient s nálezem objemného agiomyolipomu levé ledviny ke konzultaci. Velikost tumoru byla 68 x 55 x 78 mm s centrálně zasahující porcí. Pacient byl již dva roky sledován na spádovém pracovišti. Pro narůstající velikost tumoru v čase a nárůst rizika ruptury a významného krvácení bylo rozhodnuto o aktivním přístupu. Guidelines EAU stran léčby AML nejsou příliš jednoznačná. Dlouhá léta uváděné kritérium 4 cm AML jako indikační kritérium pro operační řešení již v doporučení z roku 2018 vymizelo. Pacient postupně absolvoval konzultaci na několika pracovištích s návrhem odstranění celé postižené ledviny. Jedna ze zvažovaných možností byla i vícedobá vazografická obliterace tumoru, avšak s nejistým výsledkem. Na našem pracovišti byla pacientovi nabídnuta roboticky asistovaná resekce s vědomím vysokého rizika nefrektomie. Výkon byl proveden robotickým systémem ®daVinci Xi v poloze na pravém boku s využitím třech robotických ramen (kamera, bipolární nástroj a monopolární nůžky či jehelec) a jednoho asistentského portu. Standardně během resekčních výkonů nepoužíváme 4. robotické rameno (prograsp). Důvodem je jen minimální benefit, který jeho užití operatérovi přinese a současně snaha o snížení nákladů. V případě potřeby jeho roli zastoupí asistent se svým portem. Po uvolnění srůstů v dutině břišní, protětí zadního peritonea a mobilizaci tračníku byl obnažen tumor i přilehlá část ledviny. Byl vypreparován hilus a po dobu trvání resekce a první vrstvy sutury byla klampována renální artérie. K obšití resekční plochy, včetně otevřeného dutého systému, byly postupně použity 3x ®V‑Loc stehy, průběžně aretovaný přes nevstřebatelné ®Hem‑o- lok klipy. Na našem pracovišti vzhledem k ceně a výborným zkušenostem používáme výhradně klipy nevstřebatelné. Samotné obšití resekční plochy bylo tedy provedeno ve dvou vrstvách, třetím stehem byla uzavřena Gerotova fascie. S tímto vstřebatelným, samozadrhávacím stehem máme velmi dobrou zkušenost již z laparoskopických výkonů. Umožňuje rychlé a bezpečné ošetření resekční plochy, bez nutnosti uzlení. Preparát byl vytažen z těla pomocí endobagu rozšířeným portem u pupku. Drén byl vyveden z laterálního portu. Výkon proběhl bez komplikací. Po výkonu byl indikován 48hodinový klidový režim, drén byl extrahován po 24 hodinách. Pooperační období proběhlo zcela bez komplikací. Pacient je nyní již rok po výkonu, dle sonografie bez známek lokální recidivy. Další kontroly jsou dočasně plánovány v ročních intervalech, výhledově bude z dispenzarizace vyřazen. Výsledky: Doba operace byla 126 min. (skin to skin) z toho 80 min. samotný výkon, 10 min. dokování a 26 min. oddokování, extrakce preparátu a sutura rány. Krevní ztráta byla 50 ml. Renální artérie byla klampována 12 min. Histologicky byl potvrzen agiomyolipom. Doba hospitalizace pět dní. Závěr: Roboticky asistovaná resekce tumorů ledvin je dalším pokrokem v miniinvazivní chirurgii na horních močových cestách. Výrazně se zvýšilo množství pacientů, kterým je možno nabídnout miniinvazivní chirurgii, stran velikosti tumoru, uložení či možnosti bezpečného ošetření resekční spodiny.
Introduction: A robotic system is another major step in the development of minimally invasive surgery in the pelvic as well as upper urinary tract regions. In terms of resection procedures of the kidney, it stretches the possibilities of mini‑invasiveness to even where laparoscopy, due to tumour size or position, is no longer feasible or is too risky. What we consider the greatest benefit of a robotic system is the possibility of a safe treatment of the resection bed. This fact gives the courage to relatively safely attempt to perform a minimally invasive procedure in a setting where classic open approach was indicated previously. Method: A 55-year‑old male patient with a finding of a large angiomyolipoma of the left kidney was referred to our centre for consultation. The size of the tumour was 68 x 55 x 78 mm with a centrally extending portion.The patient had been followed up at his catchment area facility for two years. Due to an increasing size of the tumour over time and an increased risk of rupture and major bleeding, a decision was made to use an active approach. The EAU guidelines on the treatment of AML are rather unequivocal. The criterion of 4 cm AML that has been used for years as an indication criterion for surgical management is no longer present in the 2018 guidelines. The patient had successive consultations at several practices with a proposal to remove the whole affected kidney. One of the options considered was multi‑stage vasographic obliteration of the tumour, however, with an uncertain outcome. At our centre, the patient was offered robotic‑assisted resection, bearing in mind a high risk of nephrectomy. The procedure was performed in the right flank position with the da‑ Vinci® Xi robotic surgical system using three robotic arms (a camera, bipolar instrument, and monopolar scissors or needle driver) and one assistant port. Normally, we do not use the fourth robotic arm (prograsp) during resection procedures. The reason for this is only minimal benefit from its use for the surgeon as well as an effort to reduce the costs. If necessary, its role can be taken over by the assistant port. After releasing adhesions in the abdominal cavity, incision of the posterior peritoneum, and colon mobilization, the tumour and the adjacent portion of the kidney were exposed. The hilum was dissected and, during the course of resection and the placement of the first layer of suturing, the renal artery was clamped. To place stitches around the resection area, including the open hollow system, V‑LocTM sutures were used in three successive steps, while being anchored with non‑absorbable Hem‑o- lok® clips. Given the price and excellent experience, we exclusively use non‑absorbable clips at our centre. The suturing of the resection area was thus performed in two layers, with the third suture used to close the Gerota fascia. We have very good experience with this absorbable, self‑tightening suture from laparoscopic procedures. It enables rapid and safe treatment of the resection area without a need for knotting. The specimen was extracted from the body using an endobag through an extended port site at the umbilicus. A drain was passed through the lateral port. The surgery was uneventful. Following surgery, a 48-hour resting period was ordered, with the drain having been removed after 24 hours. The postoperative course was completely uneventful. As of now, the patient is one year since surgery, with no evidence of local recurrence on ultrasound. Follow‑up appointments are scheduled at yearly intervals; prospectively, he will be discharged from surveillance. Results: The duration of surgery was 126 mins (skin to skin), out of which the procedure itself took 80 mins, docking 10 mins, and undocking, specimen extraction and wound suturing 26 mins. Blood loss was 50 ml. The renal artery was clamped for 12 mins. Angiomyolipoma was confirmed by histology. The duration of hospital stay was 5 days. Conclusion: Robotic‑assisted resection of renal tumours is another advancement in minimally invasive upper urinary tract surgery. There has been a major increase in the numbers of patients who can be offered minimally invasive surgery regarding the size of the tumour, its position, or safe treatment of the resection bed.
- MeSH
- angiomyolipom * chirurgie MeSH
- lidé středního věku MeSH
- lidé MeSH
- miniinvazivní chirurgické výkony metody MeSH
- nádory ledvin * chirurgie MeSH
- roboticky asistované výkony * MeSH
- urologické chirurgické výkony metody MeSH
- výsledek terapie MeSH
- Check Tag
- lidé středního věku MeSH
- lidé MeSH
- mužské pohlaví MeSH
- Publikační typ
- instruktážní filmy a videa MeSH
- kazuistiky MeSH
Úvod: Autoři prezentují svoje zkušenosti s roboticky asistovanou pyeloplastikou (RAP). Zkušenosti s laparoskopickou pyeloplastikou získáváme od r. 2005. RAP je ve srovnání s touto metodou spojena dle našich zkušeností s několika subjektivními výhodami. Jedná se jednak o 3D obraz a hlavně lepší pohyblivost pracovních nástrojů, což velmi usnadňuje zejména rekonstrukční fázi operace. Materiál: Od března 2014 do srpna 2018 jsme na našem pracovišti provedli 50 RAP. Do dubna 2018 jsme pomocí robotického systému II. generace DaVinci® S™. provedli 47 RAP, nyní pracujeme se systémem IV. generace DaVinc® Xi™. Používáme standardně transperitoneální přístup za použití 4-5 trokarů, kdy u pacienta ležícího na boku nejprve vypreparujeme vstup pro kamerový trokar (tzv. open access), kameru používáme s 30° optikou, tlak kapnoperitoena je standardních 12 mm Hg. Pro nový robotický systém používáme tři pracovní nástroje (celkem tedy 4 x 8 mm trokar) a jeden 12 mm asistenční trokar. Přístup k ledvině je zvolen peroperačně buďto transperitoneální s uvolněním colon v Toldtově linii, nebo transmezokolický. Vypreparujeme proximální močovod až k ledvině, uvolníme ledvinnou pánvičku a provádíme tzv. "dismembered pyeloplasty" dle Hynes‑Andersona. Ta spočívá v přerušení močovodu v pelvi‑ureterální junkci (PUJ). Dle konkrétního nálezu můžeme resekovat stenotický úsek močovodu, nebo při nálezu křížící cévy močovod transponovat ventrálně od ní. Pánvička může být při výrazné hydronefróze zresekována. Rekonstrukci jsme nejprve prováděli dvěma pletenými stehy 5-0, poté jsme však přešli na monofilamentní steh 6-0 (Monocryl™). Tento má několik výborných vlastností: při rekonstrukci se netřepí, snadno se dotahuje a má relativně krátkou dobu vstřebatelnosti (do 28 dní). U všech pacientů zavádíme peroperačně DJ stent (pokud již nebyl zaveden dříve, tzv. "prestenting") a ponecháváme jej v průměru čtyři týdny. Redonův drén vždy nezavádíme (princip časné rekonvalescence, tzv. ERAS). Vhodný může být např. při resekci velké pánvičky nebo výrazných pozánětlivých změnách v okolí ledviny a močovodu. Močový katétr je ponechán obvykle pět dní. Během výkonu je používaná zvyklá (celková) anestezie a pooperační analgezie. Po operaci jsou pacienti kontrolováni pomocí ultrazvuku ledvin (UZ) za dva a devět měsíců po operaci, za rok je provedena dynamická scintigrafie. Další kontroly provádíme v 6-12měsíčních intervalech pomocí UZ. Popis prezentovaného výkonu: Jedná se o 29letou ženu vyšetřovanou pro pravostranné nefralgie. Dle CT se jedná o primární hydronefrózu bez konkrementu s výrazně opožděným vylučováním kontrastní látky ve vylučovací fázi. Statická scintigrafie ledvin, provedená pro podezření z výrazné hypofunkce ukazuje 47% relativní funkci pravé ledviny. Pacientce byl pro bolesti předoperačně zaveden DJ stent. RAP byla provedena transmezokolicky, peroperaně byly nalezeny křižující akcesorní cévy, pánvička nebyla resekována. Močovod byl transponován ventrálně, rekonstrukce byla provedena 6-0 monofilamentím vláknem a na dobu čtyř týdnů byl zaveden DJ stent. Konzolový čas byl 93 minut. Nevyskytly se žádné peri- ani postoperační komplikace. Výsledky: Průměrný věk pacientů byl 50 let (medián 31, rozmezí 12-73). V 50 % případů se jednalo o ženy a u 58 % případů se jednalo o pravostrannou pyeloplastiku. Předoperační zavedení stentu bylo provedeno u 38 % (19/50) pacientů. U 70 % pacientů byly předoperačně přítomné bolesti, u 14 % rekurentní močové infekce a 16 % bylo bez významných klinických projevů (ovšem se scintigraficky prokázanou významnou obstrukcí či alterací funkce ledviny). Průměrný konzolový čas byl 88 min. (36-153 min.). Krevní ztráty byly ve všech pří padech zcela zanedbatelné. Křižující céva byla zjištěna u 66 % pacientů. V této sestavě se nevyskytly žá dné intraoperační komplikace. Pooperační komplikace se vyskytly u čtyř pacientů. Ve třech pří padech Clavien II komplikace (nově fibrilace síní, extrapyramidové příznaky po podání Deganu u mladého pacienta a krvácení při antiagregační léčbě s nutností transfuzí). V jednom pří padě se jednalo o komplikaci Clavien IIIb (nutnost operační revize pro krvácení z vpichu po trokaru). Průměrná doba sledování pacientů byla 15,3 měsíců (ultrazvukové vyšetření ledvin za dva měsíce a za devět měsíců, dynamická scintigrafie za rok od operace, dále sledování pomocí ultrazvuku každých 6-12 měsíců). Úspěšná pyeloplastika (vymizení symptomů, zlepšení funkce, tedy stavy, kdy nebyla nutná reoperace) byla zaznamenána u 98 % pacientů. Závěr: Roboticky asistovaná pyeloplastika je efektivní minimálně invazivní metoda pro korekci obstrukce pelvi‑ureterálního přechodu. Obvykle je spojena s dlouhodobým vyřešením obstrukce u většiny operovaných pacientů.
Introduction: In this video we present our experience with robot-assisted pyeloplasty (RAP). Our first experience with laparoscopic pyeloplasty dates back to 2006. RAP brings several subjective advantages such as 3D vision and greater dexterity of laparoscopic instruments, which facilitates especially the reconstruction phase of the surgery. Material: Between March 2014 and August 2018, we performed 50 RAPs. The first 47 cases were done using 2nd generation DaVinci® S™ system. Now we work with 4th generation DaVinci® Xi™ system. Using the transperitoneal approach we start with open access for the 30° laparoscope. We use four 8mm trocars for robotic arms and one 12mm trocar for the assistant. In some patients we use transmesocolic approach. The ureter is then identified and traced cranially towards the kidney. The renal pelvis is exposed to enable dismembered pyeloplasty. We either resect the stenotic part of the proximal ureter or we place the ureter ventrally to the crossing vessels (if present). In case of large hydronephrosis the renal pelvis can be resected. Reconstruction is usually done using 6–0 Monocryl™ suture. In all patients we use the DJ stent, which is kept in place for 4 weeks. We do not always place a drain next to the kidney (ERAS principle), only in case of largely resected pelvis or inflammatory changes of surrounding tissues. The surgery is done in a standard general anaesthesia with commonly used postoperative analgesics. Ultrasound of the kidneys (US) in 2 and 9 months after surgery, diuretic scintigraphy one year post operatively and subsequent US every 6-12 months is done during the follow up. Presented case: A 29-year-old female patient was diagnosed with a right hydronephrotic kidney. The CT showed a primary hydronephrosis with no stone and significant delay in contrast excretion during the excretory phase, the cortical renal scan showed 47% split renal function of the affected kidney. Pre-stenting was done for significant loin pain. We performed transmesocolic RAP. We found accessory crossing vessels during the surgery. The renal pelvis was not resected and the anastomosis was done mostly using 6-0 Monocryl™ suture. The DJ stent was placed for 4 weeks. The console time was 93 minutes and there were no intra- and peri-operative complications. Results: Twenty-five women and 25 men with mean age 50 (median 31) were included. Rightsided pyeloplasty was done in 58% of patients. Pre-stenting was done in 38% of patients. Pain was the presenting symptom in 70% patients and recurrent UTI was present in 14% of patients. Mean console time was 88 min (36-153) and blood loss was in all patients negligible. Crossing vessels were found in 66% of patients. There were no intraoperative complications in this group. Postoperative complications were present in 4 cases (three Clavien II and one Clavien IIIb). The most serious complication was bleeding from a trokar incision that required surgical intervention. Mean follow up time was 15.3 months. The success rate (relief of symptoms, improvement of obstruction seen on scintigraphy, therefore no need for subsequent surgery) was 98% of cases. Conclusion: Robot-assisted pyeloplasty is an effective minimally invasive method for correction of ureteropelvic junction obstruction. It is usually associated with lasting resolution of obstruction in most of the patients
- Klíčová slova
- pyeloplastika, pelvi‑uretrální přechod,
- MeSH
- dospělí MeSH
- hydronefróza chirurgie MeSH
- klinická studie jako téma MeSH
- ledvinná pánvička * chirurgie patologie MeSH
- lidé MeSH
- obstrukce močovodu chirurgie MeSH
- pooperační komplikace MeSH
- roboticky asistované výkony * MeSH
- urologické chirurgické výkony metody MeSH
- výsledek terapie MeSH
- zákroky plastické chirurgie * metody MeSH
- Check Tag
- dospělí MeSH
- lidé MeSH
- ženské pohlaví MeSH
- Publikační typ
- instruktážní filmy a videa MeSH
- kazuistiky MeSH
Malé děti s diabetes mellitus jsou skupinou, která si zaslouží pozornost ošetřujících lékařů z několika důvodů. Prvním jsou úvodní klinické projevy, které mohou být odlišné od starších dětí. Dalším je jejich adaptace na chronickou nemoc, mnohdy velmi obtížná. Třetím důvodem je jejich edukace. Ta patří k nejdůležitějším součástem péče o diabetika. Malé děti ale obtížně rozumí standardním formám edukace, vysvětlování, proč si mají nechat líbit nepříjemnou léčbu a omezení, která s sebou diabetes přináší. Proto jsou obvykle edukováni rodiče malých dětí. Pochopení samotnými dětmi a personifikace problémů mimo dítě tak, jak ho znají z pohádek, ale pomáhá jejich ochotě spolupracovat.
- MeSH
- dlouhodobá péče * metody organizace a řízení trendy MeSH
- domácí ošetřování metody organizace a řízení pracovní síly MeSH
- domovy pro seniory * organizace a řízení pracovní síly využití MeSH
- domovy s denní péčí organizace a řízení pracovní síly využití MeSH
- lidé MeSH
- následná péče metody organizace a řízení využití MeSH
- nemocnice pro chronická onemocnění * organizace a řízení pracovní síly MeSH
- ošetřovatelská péče metody organizace a řízení pracovní síly MeSH
- pečovatelské domovy organizace a řízení pracovní síly využití MeSH
- postižení MeSH
- služby domácí péče organizace a řízení pracovní síly využití MeSH
- výchova a vzdělávání metody MeSH
- vzdělávací oddělení nemocnice využití MeSH
- Check Tag
- lidé MeSH
- Publikační typ
- instruktážní filmy a videa MeSH
- MeSH
- audiovizuální záznam využití MeSH
- distanční studium * metody MeSH
- internet využití MeSH
- kurikulum MeSH
- lidé MeSH
- multimédia využití MeSH
- počítačem řízená výuka * metody trendy využití MeSH
- počítačová gramotnost trendy MeSH
- zdravotní sestry * MeSH
- Check Tag
- lidé MeSH
- Publikační typ
- instruktážní filmy a videa MeSH
- interaktivní tutorial MeSH
- MeSH
- lékařství MeSH
- Publikační typ
- instruktážní filmy a videa MeSH
- MeSH
- lékařství MeSH
- Publikační typ
- instruktážní filmy a videa MeSH
