Histiocytóza z Langerhansových buněk (LCH) u dospělých je ve většině případů příznivě probíhající nemoc. Zcela ojediněle se však vyskytne LCH s multisystémovým (multiorgánovým) postižením, která nereaguje na klasickou léčbu první linie (vinblastin, merkaptopurin, prednison anebo etoposid) ani na léčbu 2-chlorodeoxyadenosinem. U těchto pacientů je nutné testovat jiné léčebné alternativy. Popisujeme pacienta s LCH, která způsobila generalizovanou lymfadenopatii, infiltrovala plicní parenchym a kůži. Aktivitu nemoci vždy provázely B symptomy (úbytek hmotnosti, subfebrilie a febrilie, noční pocení). Histologické vyšetření opakovaně prokázalo vyšší proliferační aktivitu, než je obvyklá u dospělých pacientů s LCH. Exprese proliferačního markeru Ki-67 dosahovala až 30 % a v zorném poli mikroskopu bylo 8–10 mitóz. Proto byla léčba zahájena sběrem kmenových krvetvorných buněk z periferní krve po aplikaci stimulačního režimu (cyklofosfamid 2 g/m2 den 1 a etoposidu 200 mg/m2 den 1–3). Následovala léčba 2-chlorodeoxyadenosinem, v prvních 3 cyklech v monoterapii, 5 mg/m2 s.c. den 1–5 v 28denních cyklech, v dalších 3 cyklech v kombinaci s cyklofosfamidem, 150 mg/m2 den 1–5 a metylprednisolonem 250 mg den 1–5. Po 2 měsících od ukončení léčby však nemoc relabovala. Tato časná recidiva byla léčena 4 cykly chemoterapie CHOEP (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, etoposid, prednison). Po 4. cyklu CHOEP následovala vysokodávkovaná chemoterapie BEAM (BCNU, cytosin-arabinosid, etoposid, melfalan) s transplantací autologních kmenových buněk. Dle kontrolního PET-CT bylo po této léčbě dosaženo kompletní remise. Ale po 5 měsících od podání vysokodávkované chemoterapie došlo k relapsu LCH opět v uzlinách, v plicích, v kůži i v kostech. Progrese byla dokumentována pomocí PET-CT vyšetření. V rámci 4. linie léčby byl podán lenalidomid 25 mg denně po dobu 21 dní v 28denních cyklech a 1krát týdně dexametazon 20 mg. Po 4. cyklu léčby lenalidomidem bylo provedeno kontrolní PET-CT vyšetření. Dle CT zobrazení došlo k výraznému (o > 50 %) zmenšení uzlin. Dle PET hodnocení došlo k výraznému poklesu akumulace fluorodeoxyglukózy v postižených uzlinách i v kostních ložiscích. Dle HRCT vymizely plicní nodularity. U pacienta poklesly hodnoty CRP v průběhu léčby a vystoupila hodnota hemoglobinu ze 110 na 141 g/l. Takže po 4 cyklech bylo dosaženo parciální remise. Od 6. cyklu byl k dvojkombinaci lenalidomid a dexametazon přidán etoposid (100 mg i.v. ) ve dnech 22, 23 a 24 výše uvedeného 28denního cyklu. Přidání etoposidu dále výrazně prohloubilo léčebnou odpověď. Celkem bylo podáno 11 cyklů této chemoterapie, která navodila dle kontrolního PET-CT kompletní remisi. V dosažené remisi byla provedena konsolidace pomocí alogenní transplantace kostní dřeně po přípravném režimu s redukovanou intenzitou (reduced intensity conditioning) FLAMSA bez amsakrinu. Při poslední kontrole 4 měsíce po alogenní transplantaci je pacient bez recidivy nemoci. Prokázali jsme léčebnou odpověď velmi agresivní formy LCH po podání lenalidomidu. Po 4 cyklech bylo dosaženo parciální remise a léčebná odpověď byla dále prohloubena kombinací revlimid, dexametazon a etoposid do kompletní remise.

Adult Langerhans cell histiocytosis (LCH) usually follows a favorable course. Very rarely, however, multi-system (multi-organ) LCH difficult to manage either with traditional first line treatment (vinblastine, mercaptopurine, prednisone or etoposide) or 2-chlorodeoxyadenosine occurs. In these patients, other treatment modalities have to be used. We describe a patient with LCH manifesting with generalized lymphadenopathy and infiltrating the pulmonary parenchyma and skin. The disease activity was always associated with B-symptoms (weight loss, subfebrile states, night sweats). Histological investigations repeatedly showed higher proliferation activity than that usual in adult patients with LCH. Expression of Ki-67 proliferation marker was up to 30% and there were 8–10 cells in mitosis in the microscope viewing field. Therefore, therapy started with the application of stimulation regimen (cyclophosphamide 2 g/m2 on day 1 and etoposide 200 mg/m2 on days 1–3) followed by collection of peripheral blood stem cells. Then, treatment with 2-chlorodeoxyadenosine, the first 3 cycles as monotherapy of 5 mg/m2 SC on days 1–5 in 28-day cycles, the next 3 cycles in combination with cyclophosphamide 150 mg/m2 on days 1–5 and methylprednisolone 250 mg on days 1–5, was used. However, the disease relapsed 2 months after completion of the therapy. This early relapse was treated with 4 cycles of CHOEP chemotherapy (cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, etoposide, prednisone). Following the 4th cycle of CHOEP, high-dose BEAM chemotherapy (carmustine, etoposide, cytarabine, melphalan) with autologous stem cell transplantation were administered. According to the follow-up PET-CT examination, this treatment resulted in complete disease remission. However, the disease relapsed again in the lymph nodes, lungs, skin and bones 5 months after the high-dose chemotherapy. The progression was documented on PET-CT scanning. Lenalidomide 25 mg daily for 21 days in 28-day cycles with dexamethasone 20 mg once a week were administered as the 4th line treatment. After the 4th cycle of lenalidomide, PET-CT was performed, where the CT component suggested a significant reduction (more than 50%) in the size of the lymph nodes and the PET component showed substantial reduction in fluorodeoxyglucose accumulation in the affected lymph nodes as well as in the bone lesions. HRCT showed disappearance of pulmonary nodules. During the treatment, CRP levels declined and hemoglobin rose from 110 to 141 g/l, i.e. partial remission was achieved after 4 cycles. Etoposide (100 mg IV) was added to lenalidomide and dexamethasone on days 22, 23 and 24 of the above mentioned 28-day cycle. The added etoposide further intensified treatment response. In all, 11 cycles of this chemotherapy were given, resulting in complete remission confirmed by follow-up PET-CT. The achieved remission was consolidated using allogeneic bone marrow transplantation after FLAMSA reduced intensity conditioning without amsacrine. Four months after allogeneic transplantation, the patient has been relapse free. Herein we presented treatment response of highly aggressive LCH to lenalidomide. The used four cycles led to partial remission only and with the combination of lenalidomide, dexamethasone and etoposide the treatment response was further intensified to complete remission.

Chirurgické oddělení Nemocnice Vset

Hematologické oddělení Komplexního onkologického centra Nový Jičín

Interní hematoonkologická klinika Lékařské fakulty MU a FN Brno

Oddělení nukleární medicíny centrum PET Masarykova onkologického ústavu Brno

Radiologická klinika Lékařské fakulty MU a FN Brno

Ústav patologie a molekulární medicíny 2 lékařské fakulty UK a FN Motol Praha

Ústav patologie Lékařské fakulty MU a FN Brno

Lenalidomide induced therapeutic response in a patient with aggressive multi-system Langerhans cell histiocytosis resistant to 2-chlorodeoxyadenosine and early relapsing after high-dose BEAM chemotherapy with autologous peripheral blood stem cell transplantation

Obsahuje 3 tabulky

Literatura