Zlatým standardem léčby pro pacienty s AL-amyloidózou byla až do roku 2011 kombinace alkylačního cytostatika (melfalanu či cyklofosfamidu) s dexametazonem. Pro vybrané nemocné mladší 65 let, s nevelkým poškozením organizmu amyloidem a s dobrou srdeční funkcí (EF > 40 %), je považována za optimální vysokodávkovaná chemoterapie s autologní transplantací krvetvorných buněk. U pacientů s AL-amyloidózou s nízkým počtem plazmocytů v kostní dřeni se provádí sběr krvetvorných buněk z periferní krve a následná vysokodávkovaná chemoterapie ihned po stanovení diagnózy. Na rozdíl od mnohočetného myelomu nepředchází vysokodávkované chemoterapii několikaměsíční konvenční léčba. V roce 2012 byly zveřejněny rozsáhlé zkušenosti s novými léky, které byly použity pro léčbu pacientů s AL-amyloidózou v rámci klinických studií fáze I a II a ojediněle i fáze III. Vyplývá z nich, že z dostupných nových léků (bortezomib, thalidomid a lenalidomid) má u pacientů s AL-amyloidózou nejvyšší léčebnou účinnost bortezomib, který dosáhl v monoterapii 24–37 % kompletních remisí. Nejvyšší počet léčebných odpovědí přináší léčba kombinací bortezomibu s alkylačním cytostatikem a s dexametazonem. V první léčebné linii přináší tato léčba podstatně více léčebných odpovědí než při jejím použití v rámci dalších léčebných linií. V klinických studiích s lenalidomidem v kombinaci s dalšími léky byl zaznamenán menší počet léčebných odpovědí, než je popisováno při léčbě bortezomibem v kombinaci s dalšími léky. Proto se kombinace s lenalidomidem nepovažují za optimální léčbu první linie s výjimkou případů AL-amyloidózy s kontraindikací bortezomibu (těžká neuropatie způsobená AL-amyloidózou). Bylo prokázáno, že lenalidomid v kombinaci s dalšími léky může navodit remisi u pacientů, jejichž onemocnění bylo rezistentní k iniciální léčbě bortezomibem. Proto lze lenalidomid (a případně i thalidomid) použít jako léčbu druhé linie v případě neúspěchu léčby bortezomibem s nadějí na dosažení kompletní remise. Zvýšení počtu kompletních remisí, které přinesly léčebné postupy obsahující bortezomib pacientům s AL-amyloidózou, navozuje otázku, zda pro mladší pacienty s nevelkým poškozením organizmu použít vysokodávkovanou chemoterapii s autologní transplantací krvetvorných buněk, či kombinovanou léčbu s bortezomibem. K zodpovězení této otázky je zapotřebí dalších srovnávacích studií, které nám odpoví na otázku, která z těchto léčebných modalit je optimální. Zda zvýšení počtu kompletních remisí díky bortezomibu přinese automaticky také delší přežití, srovnatelné s výsledky léčby vysokodávkovanou chemoterapií s autologní transplantací krvetvorných buněk.

Until 2011, the gold standard of treatment for patients with AL amyloidosis was the combination of alkylating cytostatics (melphalan or cyclophosphamide) and dexamethasone. For a selected group of patients under 65 years of age with only moderate damage to their body caused by amyloid and with good cardiac function (EF > 40%), high-dose chemotherapy with autologous hematopoietic cell transplantation seems to be optimal. Patients with AL amyloidosis and low bone marrow plasma cell count generally undergo the harvest of hematopoietic cells from peripheral blood, followed by high-dose chemotherapy immediately after they are diagnosed. In contrast to multiple myeloma, high-dose chemotherapy is not preceded by several months of conventional treatment. The year 2012 witnessed a release of reports about extensive expe­rience with new drugs that were used in Phase I and Phase II clinical trials, and in isolated cases also in Phase III, for the treatment of patients with AL amyloidosis. Based on these studies it can be concluded that among the new available drugs (bortezomib, thalidomide and lenalidomide) bortezomib is the drug with the greatest curative effect in patients with AL amyloidosis; it achieved 24–37% of complete remissions in monotherapy. The greatest number of treatment responses was reported during the treatment that combined bortezomib, alkylating cytostatics and dexamethasone. This treatment showed significantly more treatment responses during the first-line drug therapy than during therapies that followed. Clinical trials with lenalidomide combined with other drugs saw a lower number of treatment responses than the number described in treatment with bortezomib combined with other drugs. That is the reason why lenalidomide combinations are not considered the optimal first-line therapy, with the exception of AL amyloidosis with bortezomib contraindication (severe neuropathy caused by AL amyloidosis). It was confirmed that lenalidomide combined with other drugs could cause remission in patients whose disease was resistant to the initial bortezomib therapy. Lenalidomide (or alternatively also thalidomide) can therefore be used as second-line therapy if bortezomib therapy proves unsuccessful, with the possibility of achieving a complete remission. The increase in the number of complete remissions brought about by bortezomib therapies in patients with AL amyloidosis poses a question about which treatment should be used for younger patients with only moderate damage to their body, i.e. high-dose chemotherapy with autologous hematopoietic cell transplantation or combined treatment with bortezomib. Additional comparative studies are required to be able to answer that question and determine which of the aforesaid therapy modalities is optimal. A question still remains whether the increase in the number of complete remissions due to bortezomib will also bring about longer survival comparable to the results of high-dose chemotherapy treatment with autologous hematopoietic cell transplantation.

3 interní klinika nefrologie revmatologie a endokrinologie Lékařské fakulty UP a FN Olomouc

Interní hematologická a onkologická klinika Lékařské fakulty MU a FN Brno pracoviště Bohunice

Oddělení klinické biochemie FN Brno pracoviště Bohunice

Treatment of AL amyloidosis in 2012; the benefit of new drugs (bortezomib, thalidomide, and lenalidomide). Summary of published clinical trials

Tóthová, Elena. Liečba AL-amyloidózy v roku 2012, prínos nových liekov – editorial. 2013.