Úvod: Poranění zvratného nervu je jedna z nejzávažnějších komplikací chirurgie štítné žlázy, chirurgie příštítných tělísek a chirurgie krčních obratlů. V literatuře se popisuje poranění zevní větve hrtanových nervů jako méně časté. Tato komplikace je natolik vážná, že může vést k invalidizaci hlasových profesionálů (učitelů, herců, zpěváků, profesionálních řečníků a manažerů). Současná klinická praxe je spojena se zvýšeným úsilím o peroperační ochranu funkce zvratných nervů využíváním elektrofyziologické monitorace funkce inervace hrtanu a současné vizualizace zvratných nervů. Metody: Design studie je prospektivní observační. Ze souboru 100 po sobě jdoucích operací byly chirurgy náhodně vytvořeny dvě skupiny: Skupina A – s použitím neuromonitoringu (IONM) a skupina B – identifikace a vizualizace zvratného nervu (NLR) bez IONM. Jeden tým chirurgů byl složen z experta (více než 1000 provedených operací) a začínajícího chirurga (méně než 100 operací) a druhý ze dvou zkušených chirurgů (jeden více než 150 operací a druhý více než 500 operací). Každý tým byl zapojen do operací několikrát v týdnu. Porovnání bylo provedeno statistickými metodami a pomocí indexu poranění zvratného nervu (recurrent nerve injury – IRI). Cílem studie je porovnat incidenci parézy zvratných nervů při využití neuromonitorace (IONM) a využití peroperační vizualizace anatomicky neporaněného nervu dvěma týmy chirurgů. Výsledky: Bylo analyzováno 100 operací, respektive 50 operací ve skupině A a 50 ve skupině B. Skupina A zahrnovala 43 totálních thyreoidektomií a 7 hemithyreoidektomií a byly zjištěny dvě dočasné jednostranné parézy. Skupina A měla IRI=1,075. Skupina B zahrnovala 48 totálních thyreoidektomií a 2 hemithyreoidektomie. V této skupině byly zjištěna také dvě jednostranné dočasné parézy zvratného nervu. Skupina B měla IRI=1,02. Uvedené hodnoty IRI tak charakterizují asymetrické soubory, i tato drobná asymetrie je ve výsledku hodnoty patrna. Celková incidence poranění zvratných nervů v celém souboru operovaných sledovaného roku, ve kterém byl výběr pacientů dle metodiky této práce, byla 1,3 %. V souboru bylo 16 dočasných a 4 permanentní parézy zvratného nervu ve všech případech na jedné straně. Ve sledovaném období nebyla zjištěna ani jediná oboustranná paréza trvalá ani dočasná. Index IRI pro operace štítné žlázy v uvedeném období byl 2,26. Tento soubor byl srovnáván se soubory skupiny A a skupiny B a výsledky nevykazují statisticky významné rozdíly na hladině významnosti 1 % (p=0,01). Závěr: Studie neprokázala statisticky významné rozdíly incidence poranění zvratného nervu (trvalá jednostranná paréza) v závislosti na chirurgické technice bez využití IONM a s využitím IONM prováděných chirurgem s rozdílnou zkušeností v chirurgii štítné žlázy. Studie prokázala, že IONM může pomoci vyrovnat handicap u začínajících a méně zkušených chirurgů a omezit incidenci morbidity zvratného nervu v chirurgii štítné žlázy.

Introduction: Recurrent laryngeal nerve (RLN) injury one of the most serious complications of thyroid, parathyroid and cervical spine surgery. Injuries to external branches of superior laryngeal nerves are described as uncommon. This complication is so severe that it may actually result in disability of voice professionals (like teachers, singers, actors, speakers, managers, etc.). Enhanced efforts are developed in the current clinical practice to increase intraoperative RLN protection through electrophysiological monitoring of laryngeal innervation and simultaneous RLN visualisation. Methods: The study was designed as a prospective observational study. A set of 100 consecutive procedures was selected from the overall set, randomised by surgeons to two groups: A – neuromonitoring (IONM) was used; B – RLN identification and visualisation without IONM. One team included an expert (more than 1000 procedures) and a surgeon in training (less than 100 procedures), and the other team includeda two expe-rienced surgeons (one with more than 150 procedures and the other with more than 500 procedures). Each team performed several procedures a week. The comparison was performed using statistical methods and using the Index of Recurrent Injury (IRI). The purpose of the study was to compare the incidence of RLN paresis in procedures using neuromonitoring (IONM) and intraoperative visualisation of the anatomic non-injured nerve, performed by the two teams.Results: We analysed 100 consecutive thyroid surgeries, 50 procedures both in group A and B. Group A included 43 total thyroidectomies and 7 hemithyroidectomies. Two cases of one-side temporary RLN palsy were found and IRI was 1.075. Group B included 48 total thyroidectomies and 2 hemithyroidectomies. Two cases of one-side temporary RLN palsy were found, as well, and IRI was 1.02. The IRI values thus characterise asym-metric patient sets, and although minor, the asymmetry is reflected in the result. Overall incidence of RLN injuries in the entire set of selected pro-cedures followed during the given year was 1.3%. The set included 16 temporary and 4 permanent RLN palsies, unilateral in all cases. No bilateral permanent or temporary palsy was observed in the followed period. Thyroid surgery IRI was 2.26 in this period. The set was compared to group A and group B patients; the results show no statistically significant differences on 1% significance level (p=0.01). Conclusions: The study showed no statistically significant differences in RLN incidence (permanent unilateral palsy) between procedures without and with IONM, performed by surgeons with different levels of experience in thyroid surgery. As shown by the study, IONM can be helpful for surgeons in training and less experienced surgeons and it can limit the incidence of RLN morbidity in thyroid surgery.

Klinika otorinolaryngologie a maxilofaciální chirurgie 3 lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Ústřední vojenská nemocnice Praha

Neuromonitoring of recurrent laryngeal nerves in thyroid surgery - comparative study of visualisation and electrophysiology methods

Citace poskytuje Crossref.org