Autoři předkládají kazuistiku 57leté ženy (lékařky), která je od roku 1980 léčena pro těžkou revmatoidní artritidu v Revmatologickém ústavu jedním z autorů této publikace. V kazuistice je demonstrován vývoj farmakoterapie a revmatochirurgie revmatoidní artritidy v uplynulých třech desetiletích. V prvních dvaceti letech onemocnění byla pacientka léčena syntetickými léky modifikujícími onemocnění (DMARDs, disease modifying antirheumatic drugs), efekt této léčby však byl jen částečný, s mnoha nežádoucími účinky. Určitý zlom přinesl nástup biologické léčby v roce 2001. U pacientky se vždy dostavil velmi dobrý efekt léčby přípravky anti-TNF (protilátky proti tumor nekrotizujícímu faktoru) i léčby rituximabem, ale terapie musela být vždy ukončena pro závažné nežádoucí účinky (alergické reakce, septické komplikace, indukce psoriázy). Dobrou toleranci i dlouhodobý efekt přinesl čtvrtý biologický lék v pořadí – abatacept. Kromě DMARDs musí nemocná dlouhodobě užívat glukokortikoidy, a to perorálně v malých dávkách, přechodně však dostávala i pulzní léčbu glukokortikoidy. V průběhu let vznikla řada komplikací této léčby, jako je osteonekróza ramenního kloubu, osteoporóza a žaludeční vřed s perforací (souběžně byla pacientka léčena i nesteroidními antirevmatiky). Nemocná také prodělala celkem devět operačních zákroků – šest opakovaných operací ramenního kloubu (náhrada kloubu se selháním a septickými komplikacemi), dvě operace krční páteře (cervikální myelopatie) a jednu operaci bederní páteře. Uvedený případ demonstruje, že revmatoidní artritida může být i při použití všech dostupných prostředků farmakologických i nefarmakologických postupů velmi refrakterní na léčbu. Nicméně terapeutické armamentarium se značně rozšířilo a naše možnosti léčby této obtížné choroby se značně zlepšily.

The authors present a case report of a 57-year woman (doctor) treated for severe rheumatoid arthritis at the Institute of Rheumatology by one of the authors of this publication since 1980. The case demonstrates the evolvement of pharmacotherapy and rheumatoid arthritis surgery over the past three decades. In the first twenty years of the disease, the patient was treated with synthetic disease-modifying antirheumatic drugs (DMARD). However, the effect of this treatment was only partial, with many side effects. The advent of biological therapy in 2001 signified a certain breakthrough. Anti-TNF agents (antibodies against tumour necrosis factor) as well as rituximab always had a very good therapeutic effect but treatment always had to be terminated for serious adverse effects (allergic reactions, septic complications, induction of psoriasis). Good tolerance and long-term efficacy was achieved by using the fourth biological drug in order - abatacept. Besides DMARDs, the patient is on long-term therapy with small doses of oral glucocorticoids, with intermittent need for pulse glucocorticoid treatment. Over the years, a number of complications of this treatment have arisen, such as osteonecrosis of the shoulder joint, osteoporosis and gastric ulceration with perforation (the patient was on parallel treatment with NSAIDs). The patient also underwent nine surgical procedures - six repeated operations of the shoulder (joint replacement with surgical failure and septic complications), two operations of the cervical spine (cervical myelopathy) and one surgical intervention on the lumbar spine. This case demonstrates that despite the use of all available pharmacological and non-pharmacological methods, rheumatoid arthritis may be very refractory to treatment. However, the therapeutic armamentarium has greatly expanded and our therapeutical options in this troublesome disease have greatly improved.

Revmatologická klinika 1 LF UK Praha

Revmatologický ústav Praha

Treatment of active, progressie, refractory rheumatoid arthritis in the past and today

Literatura