Úvod: Medikačné pochybenie je definované ako udalosť, ktorá vďaka nevhodnému podaniu medikácie môže spôsobiť alebo môže viesť k poškodeniu pacienta. Táto udalosť je najčastejšie výsledkom ľudského pochybenia, v dôsledku nedbalosti, nedostatku kvalifikácie, nepozornosti, ale je tiež daná počtom príležitostí, pri ktorých môže dôjsť k zlyhaniu. Medikačné pochybenie predstavuje jeden z indikátorov poskytovania kvalitnej a bezpečnej ošetrovateľskej starostlivosti. Cieľ: Cieľom príspevku je poukázať na problematiku medikačného pochybenia v kontexte bezpečnosti pacienta z pohľadu sestry. Metodika: Príspevok predkladá sumarizáciu dostupných informácií v problematike medikačného pochybenia, na príkladoch deklaruje najčastejšie lieky, ktoré sú rizikové z hľadiska zámeny v praxi sestier. Príspevok má charakter literárneho prehľadu. Výsledky: Medikačný omyl, medikačná chyba alebo medikačné pochybenie predstavuje závažný a naliehavý problém najmä z hľadiska bezpečnosti pacienta. Liekové chyby môžu byť klasifikované z rôznych hľadísk. Na základe príčiny, ktorá chybu spôsobila, môžeme hovoriť o vynechaní podania liečiva, ďalej je to podanie chybnej dávky, aplikácia nenaordinovaného lieku, nesprávne zvolená lieková forma, nesprávny čas aplikácie alebo nesprávna cesta podania liečiva. V kontexte s medikačným pochybením sa popisujú aj rizikové lieky k zámene, ktoré sú typické tým, že majú podobný názov alebo ide o rôzne lieky s podobným obalom, či ten istý liek rôzneho objemu, rôznej dávky. V súčasnosti sa pozornosť venuje najmä obmedzovaniu prípravy liekov na oddelení a zaisteniu liekov pripravených k podaniu /RTU – z ang. ready to use/. Ide najmä o koncentrované lieky, ktoré sú dodávané v nosnom roztoku, v koncentrácii umožňujúcej priame podanie do žily. Touto problematikou sa zaoberá aj Svetová zdravotnícka organizácia v spolupráci s Joint Commission International, ktoré vydali smernicu Patient Safety Solutions zameranú na bezpečnosť pri manipulácii s koncentrovanými roztokmi elektrolytov. Ide o medzinárodné štandardy obsahujúce aj štandard pri manipulácii s liekmi s vyššou mierou rizika. Záver: Zvýšenie bezpečnosti procesu podávania liečiv môže byť dosiahnuté elimináciou rizikových faktorov a poskytnutím stratégii na zachytenie chýb a zmiernenie ich následkov. Každá stratégia prevencie chýb musí brať do úvahy celý rad faktorov súvisiacich so zdravotníckym personálom, pacientmi a organizačnými systémami. Zaistiť poskytovanie bezpečnej starostlivosti je jednou z priorít zdravotníctva na všetkých úrovniach. Snahou zdravotníkov by malo byť poskytovanie takej starostlivosti, kde sa riziko chýb eliminuje na čo najnižšiu úroveň.

Introduction: Medication error is defined as an event that, due to the inappropriate administration of medication, may cause or may lead to harm to the patient. This event is most often the result of human error, due to carelessness, lack of qualification, inattention, but it is also given by the number of opportunities in which failure can occur. Medication error is one of the indicators of providing quality and safe nursing care. Objective: The objective of the paper is to highlight the issue of medication error in the context of patient safety from the nurse’s point of view. Methodology: The paper presents a summary of the available information on the issue of medication error, using examples to declare the most common drugs that are risky from the point of view of confusion in the practice of nurses. The contribution has the character of a literary review. Results: Medication error, medication error or medication malpractice represents a serious and urgent problem, especially from the point of view of patient safety. Medication errors can be classified from different points of view. Based on the reason that caused the error, we can talk about missing the administration of the medicine, then it is the administration of the wrong dose, the application of a non-prescribed medicine, the wrongly chosen pharmaceutical form, the wrong time of application or the wrong route of administration of the medicine. In the context of medication error, there are also descriptions of risky medicines for confu- TATIANA HUDÁKOVÁ1,2, MIROSLAVA CAPULIČOVÁ3 1 NsP Trebišov, Svet zdravia, SNP 1079, 075 01 2 SZŠ Michalovce, Masarykova 27, 071 01 3 VÚSCH, Košice, Ondavská 8, 040 11 MEDIKAČNÉ POCHYBENIE A LIEKY RIZIKOVÉ K ZÁMENE MEDICATION MALPRACTICE AND DRUGS AT RISK OF CONFUSION 47 4/2023 sion, which are typical in that they have a similar name or are different medicines with similar packaging, or the same medicine in different volumes, different doses. Currently, attention is paid mainly to limiting the preparation of medicines in the department and securing medicines ready for administration /RTU - from Eng. ready to use/. These are mainly concentrated medicines that are supplied in a carrier solution, in a concentration that allows direct administration into a vein. The World Health Organization also deals with this issue in cooperation with the Joint Commission International, which issued the Patient Safety Solutions directive focused on safety when handling concentrated electrolyte solutions. These are international standards including a standard for the handling of medicines with a higher degree of risk. Conclusion: Increasing the safety of the medication administration process can be achieved by eliminating risk factors and providing a strategy to capture errors and mitigate their consequences. Any error prevention strategy must take into account a range of factors related to healthcare staff, patients and organizational systems. Ensuring the provision of safe care is one of the priorities of healthcare at all levels. The effort of health professionals should be to provide such care where the risk of errors is eliminated to the lowest possible level.

NsP Trebišov

VÚSCH Košice

Medication malpractice and drugs at risk of confusion

Literatura