V článku jsou shrnuty poslední závěry konsenzuálních americko-evropských konferencí o ALI/ARDS a VALI a jejich dopad na stávající protokol ventilační léčby. Změny cílů mechanické ventilace plic (preference režimů UPV, které nezpůsobují poškození plic nevhodným ventilačním vzorcem) vedly k zavedení tzv. protektivního přístupu k mechanické ventilaci. Ten vychází z koncepce otevřené plíce. Byly stanoveny hlavní patofyziologické determinanty poškození plic mechanickou ventilací (barotrauma, volumotrauma, atelektrauma) a určen vztah mezi mechanickým poškozením plic a poškozením extrapulmonálních orgánů a vznikem multiorgánové dysfunkce. Prospektivní randomizované studie Amata a NIH prokázaly snížení mortality ARDS na 38 %, resp. 31 %. Třebaže je dnes shoda o nutnosti používat nižší dechové objemy než v minulosti (6–8 ml/kg ideální tělesné hmotnosti) a nepřekračovat hodnotu PPLAT 30 cm H2O, volba PEEP zůstává stále předmětem kontroverzí. Byla navržena řada postupů jak volit PEEP podle PV křivek a dolního inflexní bodu, v klinické praxi bývá však jejich uplatnění obtížné. V současnosti je shoda o nutnosti tolerance mírné hyperkapnie, dokonce se uvažuje i o její možné terapeutické úloze. Pronační poloha je jedním z nejrozšířenějších rescue postupů u nejtěžších forem ARDS. Její účinnost je větší, je-li indikována v časné fázi onemocnění. Vedle zlepšení oxygenačních ukazatelů se dnes uvádí i vliv na zlepšení eliminace CO2. Součástí nového přístupu k ARDS je i snížení hloubky sedace, eliminace použití svalových relaxancií a zachování spontánní dechové aktivity. Dalšími potenciálně prospěšnými strategiemi, jejichž vliv je třeba dále zkoumat a specifikovat, je racionalizování otevíracích manévrů a hledání vhodných kandidátů pro neinvazivní ventilaci. Jako perspektivní ventilační režim se jeví HFO. Závěrem autor uvádí experimentální léčebné možnosti zahrnující i farmakologickou léčbu. Některé postupy, které izolovaně neovlivnily mortalitu (iNO, almitrin), se mohou pozitivně uplatnit, jsou-li navzájem kombinovány s pronací.

The article deals with conclusions the American-European consensus Conferences on ALI/ARDS and VALI and their impact on current protocol of mechanical ventilation. Re-targeting of goals of mechanical ventilation, which give priority to avoidance of lung damage with inappropriate ventilation pattern leads to introduction of lung protective ventilatory strategy. It is based on Lachmann's concept of „open the lung and keep it open“. Barotrauma, volotrauma and atelectrauma are recognized as main determinants for lung damage. The causative relation between lung damage due to mechanical ventilation and its deleterious effect on extrapulmonary organs leading to multiple organ dysfunction was determined. Several prospective randomized trials (Amato, NIH) proved a decrease of mortality from ARDS to 38 %., and 31 % respectively. Although there is a consensus now about use of lower tidal volumes than in the past (6–8ml/kg ideal b.w), keeping plateau pressures less than 30cmH2O, setting of PEEP remains controversial.Various methods ofPEEP adjustment was proposed based on analysis of PV curves and lower inflection point. However, their practical utilisation at the bedside remains controversial. There is a consensus about the need to tolerate a certain level of hypercapnia, even its therapeutic potential was proposed. Prone position has become increasingly used worldwide as a part of rescue procedures in early ARDS. Besides its traditionally accepted pivotal role in improvement of arterial oxygenation, it seems to play an important role in the improvement of CO2 elimination. Another promising strategies requiring future research include various techniques of recruitment and non-invasive ventilation. A search for subgroup of candidates who would profit from non-invasive ventilation is needed. HFO appears to be another promising technique of the lung protective ventilation strategy. Finally, some new experimental interventions (pharmacological and adjunctive ventilatory measures) are discussed. Some of them (iNO, almitrine), although failed as a isolated intervention in terms of improving outcome, might prove to play positive role when used in combination with prone position.

ARO Klaudiánova nemocnice Mladá Boleslav

How to ventilate patients with ALI/ARDS: a search for consensus

Jak ventilovat pacienty s ALI - hledání konsenzu = How to ventilate patients with ALI/ARDS: a search for consensus /

How to ventilate patients with ALI/ARDS: a search for consensus /

Lit: 83

Souhrn: eng