Autoři předkládají retrospektivní studii průchodnosti štěpů a. radialis (ARAD) u 125 pacientů operovaných během 27 měsíců v letech 1998–2000. Formou dotazníku byl zhodnocen klinický stav 94 % respondentů a s kontrolním vyšetřením průchodnosti našitých štěpů cca 3 roky od výkonu souhlasilo 43 nemocných( 1). Pravděpodobným klíčem, podle kterého byli nemocní vybíráni, byla vůle operatéra štěp ARAD odebrat harmonickým skalpelem a našít, ale je zřejmé, že alespoň v době zahájení těchto operací neměli autoři k dispozici následující informace o principech práce s tímto štěpem: Tato elasto-muskulární tepna podléhá spasmům v bezprostředním pooperačním období a vyžaduje speciální „přípravu“ před našitím. Dále je prokázáno, že ARAD našitá centrálně do ascendentní aorty je hůře průchodná než vena saphena magna (VSM), budeme-li ji užívat na všechny věnčité tepny bez rozdílu. Víme, že přemosťujeme-li uzavřenou tepnu nebo tepnu se stenózou > 70 %, pak ARAD poskytuje lepší (o dost lepší, ale degradovanou tzv. „string“ fenoménem, který u VSM nebyl zaznamenán v takovém měřítku) kvalitu než VSM, opět jde o bypassy centrálně našité do asc. aorty(2). Tepenné štěpy použité ke konstrukci několika periferních anastomóz se adaptují na výtok a zvyšují průtok celou trubicí bez rozdílu, což vede k jejich lepší průchodnosti. Zde považujeme za zásadní informaci, že štěp v úseku, který zásobuje poslední distální anastomózu, nemá horší průtok než v ostatních segmentech(3). Některé studie naznačují, že optimální je centrální napojení a. radialis do nepřerušené levé a. mammaria (LIMA)(4). A pozoruhodnost nakonec – práce Khora et al. prokazuje, že pooperační orální medikace kalciovými blokátory nemá vliv na průchodnost štěpu ARAD(5). Zajímavý je údaj o frekvenci (neurologických?) obtíží nemocných na operované ruce. 31 % je několikanásobně více než udává většina zahraničních studií(6). Otázkou však je, zda autoři nebyli v hodnocení k sobě moc přísní, protože v témže dotazníku popisuje 95 % respondentů svůj zdravotní stav jako vynikající nebo zlepšený oproti stavu před výkonem. Odběr arteria radialis harmonickým skalpelem byl a je prosazován proto, že má minimalizovat termální postižení okolní tkáně a snížit frekvenci lézí senzitivních i motorických nervů v odběrové ploše a dále snížit náchylnost štěpu ke spazmům. Následující harvesting v papaverinu nebo perlinganitu je obecně přijímán jako condicio sine qua non. U sdělení Vika et al. se nabízí představa, že s kontrolním vyšetřením souhlasili především ti pacienti, kteří měli nějaké potíže a chtěli si tímto způsobem nechat ověřit jejich zdroj. Bohužel tuto spekulaci není možné z textu článku potvrdit či vyvrátit. Nicméně výsledky (64 % průchodných ARAD, 86 % průchodných VSM a 93 % průchodných LIMA) se velice blíží práci z Cleveland Clinic Foundation(5), kde kontrolní vyšetření podstoupili pouze symptomatičtí pacienti a štěp a. radialis byl užit na všechny cílové tepny bez přihlédnutí k tíži jejich postižení a centrální napojení štěpu bylo uskutečněno převážně do aorty. Na druhou stranu, některé ze studií, o které opíráme své názory na indikace, techniku a taktiku užití štěpu ARAD, nemají specifikováno, kdo byl a kdo nebyl zařazen do sledování, kolikrát a v jakém případě došlo k vyřazení ze studie a ke cross-overu. Navíc není jednota v pojmenování end-pointů studií a nejsou sjednocena kritéria posuzující průchodnost štěpů – například stenóza v průběhu štěpu není vždy stenóza, ale někdy „string sign“, a tudíž se nepočítá mezi zúžení, ale někdy se počítá mezi selhání štěpu. Nebo například není jasné, zda sekvenční bypass s dvěma průchodnými a jednou uzavřenou anastomózou je uzavřeným nebo průchodným štěpem(6). Interpretace takových zpráv pak není jednoznačná a řídit se jimi nemusí být správné. Článek dr. Vika si neklade za cíl říci nám, co máme dělat, spíše ukazuje, co dělat nemáme. I to je důležité a i to je cenné a velmi schvalujeme jeho zveřejnění. Pro diabetiky a pro mladé nemocné s difúzním postižením věnčitých tepen je tepenná revaskuarizace lepší volbou než 40 let stará klasika LIMA a VSM. A. radialis stále hledá své místo mezi štěpy a není zcela jasné, zda je lepší než VSM, natož pak a. mammaria. Na rozdíl od obou jmenovaných má a. radialis trochu moc podmínek, za kterých „funguje“ dobře – neměla by být centrálně spojena s asc. aortou, měla by být našita na tepnu se stenózou nad 70 % nebo na uzavřenou tepnu, měl by být užit některý ze způsobů, jak zabránit spasmům tohoto štěpu apod. To s ostatními štěpy dělat nemusíme. Historicky nedávno jsme v literatuře zaznamenali, že RIMA a tudíž užití BIMA je kvalitativním skokem ve smyslu zlepšení dlouhodobé průchodnosti(7). Podobný průlom ARAD zatím neprokázala. Naše pracoviště také hledá cesty využití ARAD jako štěpu druhé a třetí volby. Kromě bypassů u mladých nemocných užíváme ARAD k plně tepenné revaskularizaci u pacientů nad 80 let se sklerotickou ascendentní aortou pro off-pump aortic no-touch technique. Nyní probíhá kontrola kvality – kontrola všech takto operovaných pomocí 16snímkového angio-CT. S výsledkem hodláme seznámit lékařskou veřejnost a hlavně, hodláme si vzít z výsledku poučení a podle něj omezit nebo rozšířit indikace užití ARAD na našem pracovišti.

2 chirurgická klinika kardiovaskulární chirurgie 1 LF UK a VFN Praha

Intervenční a akutní kardiologie, 6, 2007, č. 1, s. 12-15

Lit.: 7