Cíl studie: Objasnit vliv bezprostředního okolí nervových struktur na šíření lokálních anestetik. Zjistit funkční anatomické vztahy brachiálního plexu k okolním strukturám. Porovnat klinické zkušenosti z aplikace blokád brachiálního plexu s funkčními anatomickými vlastnostmi brachiální pochvy a posoudit, jak mohou ovlivnit rozsah a kvalitu anestezie jednotlivých přístupů k blokádám brachiálního plexu. Design: Experimentální prospektivní humánní studie. Pracoviště: ARO a CT pracoviště radiologického oddělení. Metodika: Simulace blokády brachiálního plexu, z interskalenického, infraklavikulárního a axilárního přístupu, pomocí ředěné (1 : 5) kontrastní látky (Iomeron 400 Bracco Imaging) byly provedeny na prvním autoru tohoto příspěvku. Celkové množství podaného roztoku bylo 20, respektive 35 a 35 ml. V intervalu 20 minut po aplikaci roztoku bylo provedeno CT vyšetření na oblast průběhu brachiálního plexu. Simulace blokády byla provedena pro každý přístup postupně 1krát z pravé strany a 1krát z levé strany. Vzhledem ke shodným anatomickým poměrům jsou prezentovány obrázky z přístupů k pravému brachiálnímu plexu. Mimo horizontální a vertikální řezy byly provedeny i snímky v šikmé poloze v ose průběhu brachiálního plexu a v rovině kolmé na průběh brachiálního plexu. Dále byla provedena 3D rekonstrukce kontrastu v pochvě brachiálního plexu. Vyšetření proběhlo v rámci testování nových CT přístrojů. Hodnocení probíhalo za spolupráce s radiologem. Výsledky: Fascie a poddajnost okolních struktur hrají zásadní roli pro šíření anestetik v průběhu brachiálního plexu. Pro úspěšnou blokádu je důležitější aplikace lokálního anestetika do správného fasciálního prostoru než vzdálenost hrotu jehly od nervu. V oblasti nad klíčkem je určujícím útvarem pro šíření lokálního anestetika samostatná fascie pokrývající skalenické svaly. V oblasti pod klíčkem dochází ke spojení fasciálních obalů velkých cév s obaly brachiálního plexu. Pod klíčkem do distribuce tekutin významně zasahuje svou rezistencí m. subclavius. V oblasti pod korakoidním výběžkem se fasciální obaly postupně rozdělují k jednotlivým nervům. Potvrzujeme skutečnost, že v oblasti axily je obvykle obal n. ulnaris a n. medianus společný. Simulace proběhla bez negativní odezvy na zdravotním stavu autora. Závěr: Obdobné humánní vyšetření mimo axilární oblast není v literatuře popsané. Vybrané CT snímky demonstrují nové, dosud nepopsané znalosti o šíření tekutin v „pochvě“ brachiálního plexu. Aplikace lokálního anestetika do odpovídajícího faciálního prostoru je rozhodující faktor pro úspěšnost regionální anestezie.

Objective: To elucidate the functional anatomy of the brachial plexus, its relationship to the surrounding structures and their influence on the spread of local anaesthetics. Furthermore, to compare the clinical experience and the role of functional anatomy on the extent and quality of various techniques of brachial plexus blockade. Design: Prospective, human study. Setting: Departments of Anaesthesia and Radiology (CT suite). Materials and methods: Diluted (1 : 5) contrast agent (Iomeron 400, Bracco Imaging) was injected via the interscalene, infraclavicular and axillary routes to simulate brachial plexus block. The first author of this publication stood as the model. The total amount of the injected solution was 20, 35 and 35 ml, respectively. A CT scan of the brachial plexus was performed 20 minutes post-injection. All three techniques of the simulated blockade were performed in succession on both the left and right sides. The figures presented here come from the right-sided injection and are representative of both sides. Horizontal, vertical and oblique axial slices parallel to the brachial plexus and slices perpendicular to the brachial plexus were taken. 3D reconstructions of the contrast location along the brachial plexus were performed. Results:The brachial plexus fascias and compliance of the surrounding structures are crucial for the extent of local anaesthetic spread along the plexus. Application of the local anaesthetic solution in the appropriate fascia space is more important than the distance of the needle from the nerve roots. The determining structure for the local anaesthetic spread in the supraclavicular area is the independent fascia covering the scalene muscle group. Large vessel fascias join the fascias of the brachial plexus in the infraclavicular area while the fluid distribution is greatly determined by the subclavian muscle. The fascias divide towards the individual nerves of the brachial plexus in the coracoid process area. We confirm that the ulnar and median nerves are covered by the same fascia in the axilla. The authors report no negative consequences of the experiment on the model. Conclusion: A similar human investigation of the local anaesthetic spread along the brachial plexus has not been described outside the axillary area. The CT scans demonstrate novel information about local anaesthetic spread inside the brachial plexus fascia. Application of the local anaesthetic solution in the appropriate fascia space is more important than the distance of the needle from the nerve roots.

ARO Masarykova nemocnice Ústí nad Labem

Brachial plexus fascias

Lit.: 7