Prezentujeme kazuistiku 56leté pacientky, které byl pro diagnózu dilatační kardiomyopatie s těžkou depresí funkce levé komory a blokádou levého Tawarova raménka v červnu 2011 implantován biventrikulární defibrilátor. Měsíc po výkonu se u pacientky objevily palpitace a občasné kontrakce bránice, pro které byla opakovaně na našem pracovišti vyšetřována. Při interogaci přístroje byly zjištěny kolísavé hodnoty stimulačního prahu na defibrilační elektrodě; odpory, parametry citlivosti i stimulace na dalších elektrodách byly v mezích normy. Na rentgenovém snímku hrudníku nebyla patrná případná dislokace některé z elektrod, opakovaný kontrolní ultrazvuk srdce taktéž neprokázal jednoznačně patologický přesah elektrod. Pro recidivující potíže i přes úpravu programace defibrilátoru bylo doplněno CT vyšetření, na základě kterého bylo vysloveno podezření na možnou perforaci pravé komory (nález byl rušen četnými artefakty z elektrod), dále byl jako vedlejší nález popsán drobný ventrální pneumotorax. Vzhledem k diagnostickým rozpakům byla nakonec provedena pravostranná ventrikulografie, která jednoznačně prokázala přesah defibrilační elektrody mimo konturu pravé komory. Pacientka byla přeložena na kardiochirurgické pracoviště, kde za kontroly jícnovou echokardiografií byla extrahována defibrilační elektroda, následně s odstupem byla zavedena nová defibrilační elektroda. Oba výkony proběhly bez komplikací, pacientka byla v průběhu dalšího sledování bez obtíží. V případě selhání rutinních diagnostických metod (tj. rentgenového, ultrazvukového vyšetření či výpočetní tomografie) je pravostranná ventrikulografie vhodnou vyšetřovací metodou k odhalení perforace myokardu pravé komory.

We present a case of a 56-year-old woman with depression of the left ventricular ejection fraction due to the dilated cardiomyopathy and the left bundle branch block that in July 2011 underwent a biventricular defibrillator implantation. After one month she was examined at our department for the palpitations and intermittent diaphragmatic muscle contractions. During the interrogation, the jumping output on the right ventricular lead was observed, other electrophysiological parameters were within the range. Chest X ray and echocardiography were repeatedly negative – there was not a lead overlap apparent. Since the ICD settings adjustment did not help, we decided to perform computer tomography, where no lead perforation was obvious. However, the CT image was unclear because of the lead artefacts. Nevertheless, a small ventral pneumothorax was revealed. Due to a serious suspicion on the cardiac lead perforation, the right ventriculogram was made and the lead perforation was ascertained. Patient was transferred to the department of heart surgery where lead extraction under the control of oesophageal echocardiography was performed. Accordingly, a new defibrillation lead was implanted; during the long term follow-up patient remained stable without any further signs of device function impairment. In the case of the routine diagnostic methods failure (e.g. chest X-ray examination, echocardiography and computer tomography) the right ventriculography is a very suitable and reliable method for the lead perforation disclosure.

1 interní kardioangiologická klinika LF MU a FN u sv Anny v Brně

Anusual diagnostics of implantable cardioverter-defibrillator lead perforation

Literatura