I přes vysoké rozlišovací schopnosti ultrazvuku nebo magnetické rezonance a využití bioptického vyšetření se diagnostická chyba předoperačního odlišení méně a vysoce rizikového endometriálního karcinomu pohybuje kolem 20 %. Nádory v nízkém riziku jsou endometroidní nebo mucinózní karcinomy s histologickým gradingem 1 a 2, superficiální nádorovou invazí do myometria (< 50 %) a absencí cervikální stromální invaze, zatímco do vysokého rizika patří všechny další případy. Biopsie má tendenci nádory podhodnocovat až ve 20 % případů, proto byly identifikovány sonomorfologické a dopplerovské charakteristiky, které nás mohou před-operačně upozornit na přítomnost nádorů s nízkým a vysokým rizikem metastázování. V případě nesouhlasu mezi předoperačními ultrazvukovými charakteristikami nádoru a výsledkem předoperační biopsie je doporučeno doplnit peroperační vyšetření preparátu zmraženým řezem. Ultrazvukové vyšetření provedené zkušeným sonografistou je přesné ve většině případů, má však tendenci nadhodnocovat myometriální invazi a podhodnocovat cervikální stromální invazi. Na základě identifikace faktorů, které ultrazvukovou přesnost významně ovlivňují, bylo doporučeno striktně hodnotit pouze sonomorfologické parametry nádoru v rámci předoperačního vyšetření. Důvodem je, že ultrazvukový expert při znalosti klinických dat pacientky, prognostických parametrů onemocnění a při detekci nepříznivých charakteristik nádoru během ultrazvukového vyšetření (nehomogenní, hypo- nebo izoechogenní nádor s bohatou perfuzí) má tendenci „intuitivně“ nadhodnocovat stadium onemocnění a naopak. Možnost nahradit subjektivní hodnocení nádorové invaze objektivním měřením jednoduše detekovatelných ultrazvukových proměnných se zatím neukázala jako efektivní. Slibným objektivním parametrem je měření minimální vzdálenosti nádoru od děložní serózy. Pokud zadáme tento parametr do nového objektivního modelu, dosáhneme shodné přesnosti v odlišení zhoubného nádoru endometria v nízkém a vysokém riziku metastázování, jako bychom dosáhli na základě subjektivního stanovení hloubky invaze nádoru expertem. Byl navržen a externě otestován efektivní postup předoperační selekce pacientek k adekvátnímu chirurgickému výkonu, který je založen na kombinaci výsledku předoperační biopsie a ultrazvuku. Tento jednodušší postup dosahuje srovnatelné přesnosti jako komplikovanější přístup s využitím magnetické rezonance a cílené hysteroskopické biopsie hrdla a těla děložního. Oba postupy správně předoperačně identifikují 8 z 10 endometriálních karcinomů ve vysokém riziku metastázování a na druhou stranu 8 z 10 pacientek s endometriálním karcinomem v nízkém riziku metastázování nezatíží zbytečně radikální stagingovou operací.

Despite the high resolution of ultrasound or magnetic resonance imaging and modern bioptic approaches, diagnostic error of preoperative staging is around 20%. The preoperative staging is focused to differentiate low risk (< 50% myometrial invasion, histological grade 1 and 2, endometrioid cancer, no cervical invasion) or high risk endometrial cancer (all others). Preoperative biopsy tends to underestimate the tumour histotype and grading in 20% of cases. Therefore, the sonomorphological and Doppler pattern have been identified that can preoperatively alert us to the presence of low or high risk endometrial cancer. With discrepancy between preoperative ultrasound tumour characteristics and results of endometrial biopsy a supplementary intraoperative frozen section of uterus is recommended. Ultrasound examination performed by an experienced sonographer is accurate in most cases but tends to overestimate myometrial invasion and underestimate cervical stromal invasion. Based on the identification of factors that significantly affected the accuracy of ultrasound, it was recommended to restrict evaluation to sonomorphological tumour parameters within the preoperative tumour staging. This is in response to the tendency of ultrasound experts with knowledge of the clinical data of patients, and prognostic parameters of the disease who have encountered adverse tumour characteristics through ultrasound (e.g. inhomogeneous, hypo- or isoechogenous tumor with high tumour perfusion) to ‚intuitively‘ overestimate the stage of the disease and conversely. The attempts to restrict the assessment of tumour invasion to those parameters that are easily and objectively evaluated has not so far proved effective. A promising objective parameter seems to be the minimum distance between the tumour and uterine serosa. When this parameter was included in the new objective model, the high-risk endometrial cancer was predicted with an accuracy similar to subjective assessment of tumour invasion by an expert. The preoperative work-up for high-risk endometrial cancer prediction was designed and externally validated in order to triage the patients for adequate staging surgery. This approach was based on the combination of the results of preoperative endometrial biopsy and transvaginal ultrasound and reached the similar accuracy as a more complicated approach using a combination of magnetic resonance imaging and hysteroscopic-directed biopsies. Both approaches can identify eight of 10 women with high-risk of lymph node metastases and spare eight of 10 low-risk women extended surgery.

Gynekologicko porodnická klinika 1 LF UK a VFN Praha

Endometrial cancer – preoperative identification of low and high risk endometrial cancer (a review of the most recent ultrasound studies)