Úvod: Ranné komplikace na podkladě hlubokého sternálního infektu představují v kardiochirurgii vážný problém, s rizikem mortality až 40 %. V případě rozsáhlé ztráty kostního materiálu sterna a přilehlých žeber vzniká závažná nestabilita hrudní stěny, obtížně řešitelná klasickými postupy AO osteosyntézy. Nestabilita hrudníku je příčinou respirační insuficience s obtížným odpojením od umělé plicní ventilace a dalších poruch hojení měkkých tkání. Na základě zkušeností ortopedie s náhradami kostních defektů jsme k rekonstrukci hrudní stěny zvolili metodu allogenního kostního štěpu sterna. Metody: V období 2011−2015 jsme u 13 pacientů provedli transplantaci allogenního kostního štěpu. V 10 případech byl použit allogenní štěp sterna, v 1 případě allogenní štěp calvy, ve 2 případech allogenní drcená kostní spongióza. U všech pacientů v sérii došlo po primárním kardiochirurgickém výkonu k rozvoji rozsáhlého poststernotomického defektu hrudní stěny na podkladě hlubokého sternálního infektu a osteomyelitidy sterna a přilehlých žeber. V rámci léčby byl u všech zaveden protokol podtlakové drenáže rány. Ke stabilizaci hrudníku a štěpu byly použity transverzální titanové dlahy s fixací bikortikálními šrouby. Kostní allograft byl připraven, dle platné legislativy, tkáňovým centrem. K posílení linie kontaktu štěpu a okrajů reziduálního skeletu sterna a žeber byla použita drcená allogenní kostní spongióza. K uzávěru měkkých tkání byla ve 12 případech provedena přímá sutura mobilizovaných pektorálních laloků, v 1 případě byl proveden V-Y posun pektorálního laloku. Výsledky: V 8 případech došlo ke zhojení rekonstruované hrudní stěny bez dalších komplikací. Ve 4 případech byla ještě za hospitalizace nutná dodatečná resutura měkkých tkání a kůže v dolním pólu rány. Vždy však bylo dosaženo vysoké stability hrudní stěny s úpravou respirační insuficience a velmi dobrým kosmetickým efektem rány. Ve 2 případech byla nutná explantace dlah. V 1 případě došlo k závažným průvodním komplikacím a nezhojení rány s úmrtím půl roku po rekonstrukci. Průměrná doba sledování všech pacientů v sérii byla 21 měsíců (1−36). U 5 spolupracujících pacientů bylo v pooperačním sledování opakovaně provedeno scintigrafické vyšetření skeletu hrudní stěny s průkazem vysoké hojivé aktivity štěpu a zejména drcené kostní spongiózy. Závěr: Dle našich dosavadních zkušeností se transplantace allogenního kostního štěpu jeví jako nadějná metoda řešení zvláště závažných ztrátových dehiscencí sternotomie, snadno aplikovatelná, s příznivým funkčním a kosmetickým efektem.

Introduction: Early complications due to deep sternal wound infection pose a serious problem in cardiac surgery, with an up to 40% risk of mortality. Massive loss of sternum bone tissue and adjacent ribs results in major chest wall instability difficult to resolve using classical AO osteosynthesis procedures, causing respiratory insufficiency making the disconnection from artificial pulmonary ventilation difficult, and additional defects of soft tissue healing. Based on orthopaedic experience with bone defect replacement, we used the allogeneic bone graft method to reconstruct the chest wall. Methods: In the period of 2011−2015 we performed the transplantation of an allogeneic bone graft in 13 patients. In 10 cases, an allograft of the sternum was used, in one case an allograft of the calva bone and in two cases the crushed spongy bone was used. After primary cardiac surgery, a massive post-sternotomy defect of the chest wall developed in all the 13 patients due to deep sternal infection and osteomyelitis of the sternum and adjacent ribs. Vacuum wound drainage was applied in the treatment of all the patients. To stabilize the chest and the graft, transverse titanium plates were used, fixed using bicortical screws. The bone allograft was prepared by the official Tissue Centre. Crushed allogeneic spongy bone was applied to reinforce the line of contact of the graft and the edges of the residual skeleton. In 12 cases, the soft tissue was closed by direct suture of mobilized pectoral flaps. In one case, V-Y transposition of the pectoral flap was performed. Results: In 8 cases, healing of the reconstructed chest wall occurred without further complications. In 4 cases, additional re-suture of soft tissues and skin in the lower pole of the wound was needed while the patients were still in the hospital. However, excellent chest wall stability along with adjustment of respiratory insufficiency and a very good cosmetic effect in the wound were achieved in all the 12 cases. In two cases, explantation of the plates was required. In one case, severe concomitant complications and no healing of the wound resulted in death within half a year after the reconstruction. The median follow-up period of all patients in the series was 21 months (1−36). In 5 cooperating patients, scintigraphy of the chest wall was performed repeatedly during the follow-up period showing a high healing activity of the graft and particularly of the crushed spongy bone. Conclusion: Our existing results show that allogeneic bone graft transplantation is a promising and easily applied method in the management of serious tissue loss in sternal dehiscence with favourable functional and cosmetic effects.

Kardiochirurgická klinika Lékařské fakulty Univerzity Palackého a FN Olomouc

Klinika nukleární medicíny Lékařské fakulty Univerzity Palackého a FN Olomouc

Národní centrum tkání a buněk Brno

Transplantation of allogeneic bone graft in the therapy of massive post-sternotomy defects – 6 years of experience with the method