Medikační pochybení je jednou z nejčastějších příčin vzniku komplikací nebo úmrtí pacientů ve zdravotnickém zařízení. Ročně zemře v USA 7000 z 9000 pacientů z důvodu medikačního pochybení. Známé faktory se obecně rozdělují do čtyř skupin – lidský faktor, intervence, technický faktor a systém. Naše studie zahrnuje 17 studií z databází OVID, Web of Science, Scopus a Ebsco, vyhledávané v datovém rozmezí 2015–2020. Po selekci odborných publikací byly vytvořeny dvě kategorie – faktory vedoucí k medikačnímu pochybení a přijímané intervence k redukci medikačního pochybení a testování jejich efektivity. Bylo zjištěno, že vždy hraje roli lidský faktor, často podpořen špatně nastaveným systémem. Nejvíce se chybuje v dokumentování, technice podání léčivého přípravku nebo záměně pacienta. Mezi nejčastěji jmenované faktory patří přetížení sester, vysoký počet kriticky nemocných pacientů, vyrušení při přípravě nebo podávání léčivých přípravků, absence systému hlášení nežádoucích událostí, nedodržování směrnic, strach a obavy. Další evidence medikačního pochybení bývá u aplikace intravenózních léčivých přípravků, kde obdobně dochází k záměně léčivých přípravků nebo pacientů vlivem vyrušení. Za vhodné intervence se považuje dostatečná edukace sester a adekvátní systém přípravy a podávání, např. pomocí čárových kódů.

A medication error is one of the most common causes of patients' complications or death in healthcare facilities. In the United States, 7,000 out of 9,000 patients die because of medication errors each year. Known factors are generally divided into four groups – human factor, intervention, technical factor, and system. Our study includes 17 studies from the OVID, Web of Science, Scopus, and EBSCO databases, in the range of 2015–2020. After a selection of professional publications, 2 categories were created – factors leading to medication errors and interventions to reduce medication error and testing their effectiveness. It has been found that human factor always plays a role, often supported by a poorly set-up system. The most mistakes are made in documentation, administration technique or accidental interchange of patients. The most frequently mentioned factors include nurses' overload, high number of critically ill patients, interruptions in the preparation or in the administration of medications, absence of the adverse event reporting system, non-compliance with guidelines, fear, and anxiety. Another evidence of medication error is in the application of intravenous drugs, where an interchange of drugs or patients due to interruption occurs as well. Sufficient education of nurses and an adequate system of preparation and administration of drugs, for example using bar codes, are considered as an appropriate intervention.

Zdravotně sociální fakulta Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích

Causes and interventions of medication errors in healthcare facilities

Citace poskytuje Crossref.org