Východiska: Lenalidomid je lék ze skupiny imunomodulačních léčiv. Jeho nežádoucí účinky lze rozdělit na častější, kam patří zvýšené riziko trombembolizmu nebo průjem, a vzácné, k nimž lze přiřadit námi popsanou hyperbilirubinemii. V našem případě vzestup bilirubinu souvisel s dříve nerozpoznaným Gilbertovým syndromem. Popis případu: Popisujeme pacienta s mnohočetným myelomem a nekrobiotickým xantogranulomem (NXG) kůže a jater. Po léčbě bortezomibem, lenalidomidem a dexametazonem následoval rychlý pokles monoklonálního imunoglobulinu na neměřitelné hodnoty a již po 4. cyklu byla dosažena kompletní remise mnohočetného myelomu a současně vymizela kožní ložiska NXG, dříve velmi dobře zřetelná na FDG-PET/CT. Pacient dostal celkem osm cyklů této léčby a pak pokračovala pouze udržovací léčba lenalidomidem. Po čtyřech cyklech této léčby se však zvýšila koncentrace bilirubinu nad horní hranici normy a její zvyšování v dalších měsících léčby pokračovalo, až v 11. měsíci dosáhla koncentrace 78,5 μmol/l (vyšší než trojnásobek horní fyziologické hranice, toxicita stupně III). V průběhu léčby lenalidomidem se u pacienta rozvinula asymptomatická hyperbilirubinemie, aniž by bylo přítomno difuzní poškození jaterního parenchymu (všechny jaterní enzymy byly trvale v normě). Taktéž byla vyloučena hemolýza. Genetické vyšetření prokázalo mutaci promotoru genu UGT1A1, která je typická pro Gilbertův syndrom. Léčba lenalidomidem vedla k postupnému demaskování Gilbertova syndromu. Po přerušení léčby začal bilirubin klesat. Závěr: NXG vymizel po dosažení kompletní remise myelomu, což potvrzuje etiopatogenetickou souvislost NXG s monoklonálním imunoglobulinem. Proto je u osob se symptomatickým xantogranulomem, u nichž je prokázán monoklonální imunoglobulin, vhodné pokusit se léčbou zastavit tvorbu monoklonálního imunoglobulinu s nadějí, že to povede k vymizení xantogranulomu.

Background: Lenalidomid ranks among immunomodulatory drugs. There are a few of the more common side effects, like a higher risk of venous trombembolism or diarrhea. Other side effects are rare. The hyperbilirubinemia described in this article can be assigned to them. In our case, the increase of bilirubin was associated with unrecognized Gilbert syndrome. Case description: We report a patient with multiple myeloma and necrobiotic xanthogranuloma (NXG) of the skin and liver. After the treatment with bortezomib, lenalidomid and dexamethasone, complete remission was attained after 4 cycles with decrease of monoclonal immunoglobulin to an unmeasurable concentration. At the same time, the disappearance of cutaneous and hepatic lesions of NXG on FDG-PET/CT was evident. The administration of bortezomib was stopped after 8 cycles and only continued with lenalidomide as a maintenance therapy. However, after four cycles of this therapy, bilirubin increased above the upper limit and the increase continued till the 11th month of lenadomide administration, when bilirubin reached the highest concentration of 75 μmol/l (more than the three-fold of the upper limit, grade III toxicity). The patient had asymptomatic hyperbilirubinemia with no underlying liver disease or renal impairment while being on lenalidomide therapy. Genetic studies proved mutation; insertion in the promotor gene UGT1A1 typical for Gilbert syndrome. Hyperbilirubinemia may be attributed to the unmasking of previously undiagnosed Gilbert syndrome. Therefore, the therapy with lenalidomide was interrupted after 11 months. The bilirubin level decreased after the discontinuation of the drug. Conclusion: NXG disappeared after fulfilling complete remission of multiple myeloma with disappearance of monoclonal immunoglobulin. This observation supports the hypothesis that monoclonal immunoglobulin has a crucial role in the ethiopathogenesis of NXG and suggests the treatment of monoclonal gammopathy if present in a patient with NXG, hoping that this will result in xantogranuloma disappearance.

Chirurgické oddělení Nemocnice ve Frýdku Místku

Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno

Interní hematologická a onkologická klinika LF MU a FN Brno

Oddělení nukleární medicíny MOU Brno

Patologicko anatomické oddělení Nemocnice Jihlava

Slow increase of bilirubin concentration during administration of lenalidomide, bortezomib and dexamethasone for multiple myeloma (unmasking previously undiagnosed Gilbert syndrome) and disappearance of necrobiotic xanthogranuloma after complete remission of multiple myeloma

Citace poskytuje Crossref.org