Chronická choroba obličiek (CKD – Chronic Kidney Disease) je u pacientov s diabetes mellitus 2. typu (DM2T) častá a závažná komplikácia, ktorá podľa údajov v literatúre postihuje 38 % až 68 % pacientov. Prítomnosť CKD sa okrem toho združuje s významne vyššou mierou morbidity aj mortality a významne sťažuje aj možnosti využívania terapeutických prístupov. S poklesom hodnoty odhadovanej glomerulárnej filtrácie (eGF – estimated Glomerular Filtration) a nárastom albuminúrie narastá úmrtnosť pacientov z kardiovaskulárnej (KV) ako aj akejkoľvek inej príčiny. Z uvedeného pre diabetológa preto vyplýva nutná potreba zaoberať sa problematikou CKD, a to tak z hľadiska prevencie jej vzniku (primárna prevencia), ako aj spomalenia progresie už jestvujúcej CKD (sekundárna prevencia), s čím súvisí aj intenzívna spolupráca s nefrológom. Štúdia EMPA-KIDNEY zrealizovaná na populácii pacientov so širokým spektrom príčin CKD, eGF ako aj hladín albuminúrie ukázala, že liečba empagliflozínom v porovnaní s placebom prispieva k redukcii rizika progresie CKD alebo úmrtia pre KV-príčinu o 28 %, bez signálu významnejšej bezpečnostnej obavy. Benefit liečby empagliflozínom sa pritom uplatňoval nezávisle od prítomnosti, resp. neprítomnosti diabetes mellitus a vstupných hodnôt eGF. Výsledky neovplyvňovala ani etiológia CKD (s výnimkou menej presvedčivého výsledku pri hypertenznej/renovaskulárnej CKD), vstupná hodnota HbA1c, prítomnosť predchádzajúceho KV-ochorenia (KVO) či použitie inhibítorov renín-angiotenzín-aldosterónového systému (RAASi) v čase randomizácie, čo prináša ďalšiu podporu pre širšie využívanie inhibítorov sodík-glukózového kotransportu (SGLT2i – Sodium-Glucose Cotransporter 2 inhibitors) aj z renálnej indikácie. Výsledky podskupinových analýz však poukázali, že u pacientov, ktorí nedostávali RAASi, bol efekt liečby empagliflozínom menej evidentný. Okrem toho, prínos liečby empagliflozínom bol väčší u pacientov s albuminúriou štádia A3 na začiatku štúdie, zatiaľ čo u pacientov s normálnou alebo len miernou albuminúriou 30–300 mg/g (UACR – Unit Albumine : Creatinine Ratio) sa rozdiel medzi liečbou empagliflozínom a placebom významnejšie nelíšil, čo pravdepodobne súviselo s nižším rizikom progresie CKD u týchto pacientov. A napokon, hoci sa benefit liečby empagliflozínom uplatňoval nezávisle od prítomnosti/ neprítomnosti diabetes mellitus, u pacientov bez diabetu sa uplatňoval v menšej miere. Tieto poznatky z analýz účinku SGLT2i na progresiu CKD v závislosti od eGF, albuminúrie a prítomnosti diabetu tak môžu prispieť k presnejšiemu návodu pre efektívnejšiu liečbu, ako aj zlepšeniu chápania mechanizmov renoprotekcie. V súčasnej dobe tak máme 3 skupiny farmák, ktoré preukázali zníženie rizika progresie zlyhania obličiek, naviac každý osobitným spôsobom. Týmito skupinami sú inhibítory renín-angiotenzín-aldosterónového systému (RAASi), inhibítori sodík-glukózového kotransportu (SGLT2i) a nesteroidný antagonista mineralokortikoidného receptora finerenon. Empagliflozín je farmakum zo skupiny SGLT2i s potvrdeným kardiovaskulárnym aj renálnym benefitom, vzhľadom k čomu sú tieto farmaká považované za preferenčný výber farmakologickej liečby DM2T, a to nielen u pacientov s už rozvinutým aterosklerózou podmieneným KVO, srdcovým zlyhávaním či CKD (sekundárna prevencia) ale aj u pacientov v primárnej prevencii. Štúdia EMPA-KIDNEY poskytuje ďalšie významné podklady, ktoré túto preferenciu SGLT2i významne posilňujú.

Chronic kidney disease (CKD) is a frequent and serious complication in patients with type 2 diabetes mellitus, affecting 38 to 68% of patients according to data in the literature. In addition, the presence of CKD is associated with significantly higher morbidity and mortality rates and it also significantly complicates therapeutic approaches. As eGF values decrease and albuminuria increases, patient mortality from cardiovascular (CV) and other causes increases. It is therefore urgent for the diabetologist to address the issue of CKD both in terms of preventing its development (primary prevention) and slowing the progression of pre-existing CKD (secondary prevention), which involves intensive collaboration with a nephrologist. The EMPA-KIDNEY study, conducted in a population of patients with different causes of CKD, estimated glomerular filtration rate (eGF) and albuminuria levels, showed that treatment with empagliflozin, compared to placebo, contributed to a 28% reduction in the risk of CKD progression or death from CV causes, with no indications of significant safety issue. The benefit of empagliflozin treatment was demonstrated regardless of the presence or absence of diabetes and baseline eGF values. The outcomes were not influenced by CKD etiology (with the exception of a less convincing result in hypertensive/renovascular CKD), baseline HbA1c, the presence of previous CV disease or the use of RAASi at the time of randomization, which provides further support for a wider use of SGLT2i, also based on renal indication. However, the results of subgroup analyses showed that the effect of empagliflozin treatment was less evident in patients not receiving RAASi. Furthermore, the benefit of empagliflozin treatment was greater in patients with stage A3 albuminuria at the start of the study, whereas no significant difference between treatment with empagliflozin and placebo was observed in patients with normal or only mild albuminuria with a UACR of 30–300 mg/g, which was probably due to the lower risk of CKD progression in these patients. Finally, although the benefit of empagliflozin treatment was established independently of the presence / absence of diabetes mellitus, it was demonstrated to a lesser extent in patients without diabetes. These findings from the analyses of the effect of SGLT2i on CKD progression in relation to eGF, albuminuria, and the presence of diabetes, may therefore contribute to a more precise guidance on a more effective treatment as well as a better understanding of the mechanisms of renoprotection. In summary, we currently have three groups of drugs that have been proven to reduce the risk of progression of renal failure, each of them in a specific way. These groups involve the renin-angiotensin aldosterone system inhibitors (RAASi), the sodium-glucose cotransporter inhibitors (SGLT2i), and the non-steroidal mineralocorticoid receptor antagonist, finerenone. Empagliflozin is a drug from the SGLT2i group with the confirmed CV and renal benefit, making these drugs the preferred choice for the pharmacological treatment of DM2T, not only in patients with the already developed CV disease related to atherosclerosis, heart failure or CKD (secondary prevention), but also in patients receiving primary prevention. The EMPA-KIDNEY study provides further relevant evidence which significantly strengthens the preference for SGLT2i.

Národný endokrinologický a diabetologický ústav n o Ľubochňa

Chronic kidney disease in type 2 diabetics and findings from the EMPA-KIDNEY study