Gastrointestinální toxicita je významným faktorem, který limituje eskalaci dávky záření při léčbě karcinomu prostaty. Gastrointestinální toxicita může zhoršovat kvalitu života pacientů po proběhlé kurativní radioterapii. Předkládáme přehled léčby těchto pacientů.

The gastrointestinal toxicity is an important dose-limiting factor of prostate cancer treatment. The gastrointestinal toxicity can affect the quality of life in patiens after radiotherapy. We review the concept of treating such patiens.

• MeSH
• celková dávka radioterapie MeSH
• gastrointestinální trakt patologie   účinky záření   MeSH
• kolitida komplikace   terapie   MeSH
• lidé MeSH
• nádory prostaty radioterapie   MeSH
• proktitida etiologie   komplikace   terapie   MeSH
• průjem diagnóza   farmakoterapie   prevence a kontrola   MeSH
• radiační poranění komplikace   terapie   MeSH
• radioterapie škodlivé účinky   MeSH
• rektum účinky záření   MeSH
• rizikové faktory MeSH
• střeva účinky záření   MeSH
• Check Tag
• lidé MeSH
• mužské pohlaví MeSH
• Publikační typ
• přehledy MeSH

Východiska: Systémová protinádorová imunoterapie představuje zásadní pokrok v současné onkologické léčbě. Avšak tento terapeutický přístup je spojen s riziky nežádoucí gastrointestinální toxicity. Cíl: Tento článek přináší podrobný přehled patogeneze, klinického obrazu, diagnostiky a léčby těchto komplikací. Přehled současného stavu poznání: Inhibitory kontrolních bodů imunitní reakce – imunitních “checkpointů” (check-point inhibitors) zásadně zlepšily prognózu řady maligních onemocnění (mezi které patří např. maligní melanom, nemalobuněčný karcinom plic, rakovina žaludku a kolorektální karcinom osob s patogenními mutacemi, karcinom ledviny, spinocelulární karcinom hlavy a krku a uroteliální karcinom). Patří sem protilátky proti antigenu CTLA-4 (cytotoxický T-lymfocytární antigen 4; především ipilimumab a tremelimumab), dále protilátky proti receptoru programované smrti PD-1 (programmed cell death 1; především pembrolizumab a nivolumab) a proti jeho ligandu PD-L1 (např. atezolizumab a avelumab). V protinádorové imunoterapii se nově začíná využívat také adoptivní buněčná léčba (chimeric antigen receptor T cells – CAR-T cells), a to v léčbě hematologických malignit a metastazujícího kolorektálního karcinomu. Mezi hlavní projevy gastrointestinální toxicity způsobené systémovou protinádorovou imunoterapií patří průjmy (20–50 %), enterokolitida (1–10 %) a laboratorní nebo klinické známky hepatopatie (~10 %). Protinádorová imunoterapie může být komplikována také infekcemi (Clostridium difficile, Mycoplasma a/ nebo cytomegalovirus). I když zatím data o dalších komplikacích chybí, lze předpokládat, že imunoterapie může být komplikována také malabsorpcí žlučových kyselin a syndromem bakteriálního přerůstání v tenkém střevě. Terapie gastrointestinálních komplikací by měla být odstupňována podle tíže postižení. Zahrnuje symptomatickou léčbu (např. loperamid), systémové glukokortikoidy a anti-TNF-alfa monoklonální protilátky (samotné nebo v kombinaci s mykofenolátem mofetilem nebo takrolimem v nejtěžších případech). Závěry: Povědomí o možných komplikacích systémové protinádorové imunoterapie je zásadně důležité pro bezpečnost nemocných. Je třeba pomýšlet na možné imunopatologické nežádoucí vedlejší účinky, komplikující infekce, malabsorpci žlučových kyselin a syndrom bakteriálního přerůstání v tenkém střevě. Promptní náležitá dia gnostika a bezodkladná důrazná léčba zásadně ovlivňují prognózu pacientů. Přísně individualizovaný přístup je nezbytností.

Background: Systemic anti-cancer immunotherapy provides a substantial progress in options of current oncology treatment. Yet, this therapeutic approach is potentially associated with a significant gastrointestinal toxicity. Aim: The purpose of this paper is to provide a comprehensive review on pathogenesis, clinical features, dia gnostics and therapy of these toxicities. Review of current knowledge: Check-point inhibitors brought a major progress in anti-cancer immunotherapy and improved significantly prognosis of several malignancies (e. g. metastatic malignant melanoma, non-small-cell lung cancer, gastric and colorectal cancers in high-risk population associated with presence of pathogenic mutations, renal cell carcinoma, squamous cell carcinoma of the head and neck and urothelial carcinoma). They include monoclonal antibodies targeting cytotoxic T lymphocyte-associated antigen 4 (CTLA4; e. g. ipilimumab, tremelimumab), programmed death-1 receptor (PD-1; e. g. pembrolizumab, nivolumab) and its ligand PD-L1 (e. gatezolizumab, avelumab). Chimeric antigen receptor (CAR) T-cell therapy is another new option for haematological malignancies and metastatic colorectal cancer. Major symptoms of gastrointestinal toxicity caused by systemic immunotherapy include diarrhoea (20–50%), entero-colitis (1–10%) and laboratory or clinical signs of hepatopathy (~10%). Anti-cancer immunotherapy can be also complicated by infections (Clostridium difficile, Mycoplasma and/ or cytomegalovirus). There is no data on other possible complications so far. However, it can be assumed that these will also include bile acid malabsorption as well as small intestinal bacterial overgrowth syndrome. Treatment of gastrointestinal complications of immunotherapy should be graded according to their severity. It includes symptomatic medications (e. g. loperamide), systemic glucocorticoids and anti-TNF monoclonal antibodies (alone or together with mycofenolate mofetil or tacrolimus in the most severe cases). Conclusions: Awareness of possible complications of systemic anti-cancer immunotherapy is crucial for patients’ safety. It is mandatory to consider immune-related adverse events, complicating infections, bile acids malabsorption and small intestinal bacterial overgrowth syndrome. Prompt proper dia gnostics and immediate vigorous therapy infl uence the outcome of patients signifi cantly. A strictly individualized approach is indispensable.

• Klíčová slova
• malabsorpce žlučových kyselin, gastrointestinální toxicita, syndrom bakteriálního přerůstání v tenkém střevě,
• MeSH
• imunoterapie * škodlivé účinky   MeSH
• lidé MeSH
• nádory farmakoterapie   MeSH
• nežádoucí účinky léčiv MeSH
• střevní mikroflóra účinky léků   MeSH
• Check Tag
• lidé MeSH
• Publikační typ
• přehledy MeSH

Imunoterapie je standardní moderní léčebnou modalitou klinické onkologie. Vzhledem k specifickému charakteru ovlivnění imunitního systému onkologického pacienta přináší moderní imunoterapie nové a někdy velmi obtížně rozpoznatelné autoimunitní nežádoucí účinky. Jednou z orgánových soustav nejčastěji postiženou autoimunitním zánětem je gastrointestinální systém. Incidence autoimunitní enterokolitidy u pacientů podstupujících moderní imunoterapii se pohybuje v rozmezí 1–25 % podle druhu aplikovaného léčiva (checkpoint inhibitoru) a podle toho, zda je pacient léčen monoterapií, či kombinovanou imunoterapií. Klinické příznaky (průjem) a závažnost gastrointestinální toxicity imunoterapie se stratifikují do čtyřstupňové škály. Intenzita farmakoterapie těchto nežádoucích účinků je určena stupněm jejich závažnosti. Většina nežádoucích účinků je reverzibilní a dobře zvládnutelná terapií kortikosteroidy. Pokud nedojde ke zmírnění symptomů během 3–5 dnů při aplikaci vysokých dávek kortikosteroidů, zahájí se imunosupresivní léčba anti-TNF α inhibitorem infliximabem v dávce 5 mg/kg každé 2 týdny, dokud příznaky toxicity imunoterapie nezmizí. Brzké zahájení adekvátní kortikoterapie těchto autoimunitních stavů indukovaných imunoterapií je zásadní pro úspěšnost této podpůrné terapie. Proto by obecné povědomí o možných úskalích terapie checkpoint inhibitory mělo být co nejširší. Stejně jako hledáme bio markery predikce efektu imunoterapie, měli bychom se také zaměřit na výzkum v oblasti predikce toxicity imunoterapie.

Immunotherapy is a standard modern therapeutic modality of clinical oncology. Due to the specific nature of affecting the immune system of the oncology patient, modern immunotherapy brings new and sometimes difficult to recognise autoimmune adverse reactions. One of the organ systems most commonly affected by autoimmune inflammation is the gastrointestinal system. The incidence of autoimmune enterocolitis in patients undergoing immunotherapy ranges from 1 to 25% depending on the type of drug administered (checkpoint inhibitor) and whether the patient is being treated with monotherapy or combination immunotherapy. The clinical signs (diarrhoea) and severity of gastrointestinal toxicity of immunotherapy are stratified on a four-step scale. The intensity of pharmacotherapy for these adverse events is determined by the degree of severity. Most side effects are reversible and well-managed with corticosteroid therapy. If symptoms are not relieved within 3-5 days with high doses of corticosteroids, immunosuppressive therapy with the anti-TNF α inhibitor infliximab at 5 mg/kg should be given every 2 weeks until the signs of toxicity have disappeared. Early initiation of adequate corticotherapy for these auto-immune conditions induced by immunotherapy is essential to the success of this supportive therapy. Therefore, general awareness of the potential pitfalls of checkpoint inhibitor therapy should be well understood and anticipated. Just as we are looking for biomarkers to predict the effect of immunotherapy, we should also focus on research into predicting the toxicity of immunotherapy.

• Klíčová slova
• autoimunitní zánět, checkpoint inhibitory,
• MeSH
• enterokolitida etiologie   terapie   MeSH
• hormony kůry nadledvin terapeutické užití   MeSH
• imunoterapie * škodlivé účinky   MeSH
• lidé MeSH
• nežádoucí účinky léčiv MeSH
• Check Tag
• lidé MeSH
• Publikační typ
• přehledy MeSH

Východiska: Chronická gastrointestinální (GI) toxicita je významným faktorem limitujícím eskalaci dávky záření na prostatu. Její incidence se mění v závislosti na dávce a použité technice ozáření, ale spolupodílejí se i faktory další. Přes veškerou snahu je stále nežádoucím účinkem, který může významně zhoršovat kvalitu života pacientů po proběhlé kurativní radioterapii karcinomu prostaty. Cíl: Cílem této práce je blíže popsat chronickou GI toxicitu po zevním ozáření karcinomu prostaty, její příčiny, rozvoj, projevy a incidenci při různých technikách ozáření. Dále pak porovnat časový vývoj od začátků kurativní radioterapie karcinomu prostaty až do dnešní doby. Závěry: Výskyt chronické GI toxicity je dnes díky moderním technikám radioterapie relativně nízký i při použití celkové dávky záření až 80 Gy. Další snižování radiačních komplikací lze očekávat od zavedení obrazem řízené radioterapie (IGRT), která umožňuje přesnější doručení dávky přímo do prostaty, zmenšení bezpečnostního lemu kolem klinického cílového objemu (CTV), a tím i menší zatížení okolních rizikových orgánů.

Backgrounds: Chronic gastrointestinal (GI) toxicity is an important dose-limiting factor of prostate cancer treatment. Its incidence varies with the dose of radiotherapy and the external beam treatment technique; however, there are also other factors that should be considered. Despite all the efforts to diminish the incidence, chronic toxicity still remains an adverse event which can affect the quality of life in patients after prostate cancer radiotherapy. Design: The aim of this review is to provide a detailed description of chronic GI toxicity after external beam radiation therapy for prostate cancer, its causes, development, symptoms and incidence in different treatment techniques, and to compare the development of GI toxicity from the beginning of curative prostate cancer radiotherapy to now. Conclusion: Thanks to up- to- date radiotherapy techniques, the incidence of chronic GI toxicity is relatively low despite high doses of about 80 Gy used in prostate cancer treatment. Further reduction of radiation complications could be achieved by using image- guided radiotherapy (IGRT), which enables more precise delivery of the radiation dose to the prostate, reduction of the margin around the clinical target volume (CTV) and the sparing of organs at risk.

• MeSH
• celková dávka radioterapie MeSH
• chronická nemoc MeSH
• gastrointestinální trakt patologie   účinky záření   MeSH
• lidé MeSH
• nádory prostaty radioterapie   MeSH
• proktitida etiologie   patologie   MeSH
• radiační poranění patologie   MeSH
• rizikové faktory MeSH
• Check Tag
• lidé MeSH
• mužské pohlaví MeSH
• Publikační typ
• přehledy MeSH

• MeSH
• antiflogistika nesteroidní toxicita   MeSH
• gastrointestinální trakt účinky léků   MeSH
• inhibitory cyklooxygenasy toxicita   MeSH
• lidé MeSH
• osteoartróza farmakoterapie   MeSH
• revmatoidní artritida farmakoterapie   MeSH
• Check Tag
• lidé MeSH
• Publikační typ
• randomizované kontrolované studie MeSH
• srovnávací studie MeSH

Nesteroidní antirevmatika (NSA) patří mezi nejčastěji předepisováná farmaka. Jsou spojena s potenciálně závažnými komplikacemi, nejčastěji v oblasti gastrointestinálního traktu (GIT), ledvin a kardiovaskulárního (KV) aparátu. Toxicitu v oblasti horní části GIT uspokojivě řeší selektivní inhibitory cyklooxygenázy 2 (koxiby), případně kombinace s jinými farmaky. Toxicita v dolní části GIT je obtížně ovlivnitelná i v „éře" koxibů. Rovněž renální toxicita je zavedením koxibů řešena jen zčásti. Samostatnou problematiku představuje toxicita v oblasti KV aparátu. Nežádoucí účinky v této oblasti jsou společné všem NSA i koxibům, míra toxicity se mezi jednotlivými preparáty významně liší. V případě celekoxibu se dokonce zdá, že by mohl mít i určité kardioprotektivní vlastnosti.

• MeSH
• antiflogistika nesteroidní klasifikace   toxicita   MeSH
• gastrointestinální nemoci chemicky indukované   MeSH
• inhibitory cyklooxygenasy 2 farmakologie   klasifikace   toxicita   MeSH
• kardiovaskulární nemoci chemicky indukované   MeSH
• lidé MeSH
• nemoci ledvin chemicky indukované   MeSH
• nežádoucí účinky léčiv klasifikace   MeSH
• Check Tag
• lidé MeSH

• MeSH
• gastrointestinální nemoci diagnóza   etiologie   terapie   MeSH
• lidé MeSH
• protinádorové látky * škodlivé účinky   toxicita   MeSH
• Check Tag
• lidé MeSH
• Publikační typ
• přehledy MeSH

• MeSH
• gastrointestinální trakt účinky záření   MeSH
• lidé MeSH
• nádory prostaty * radioterapie   MeSH
• radiační poranění MeSH
• radioterapie * škodlivé účinky   MeSH
• Check Tag
• lidé MeSH
• mužské pohlaví MeSH

• MeSH
• antiflogistika nesteroidní škodlivé účinky   MeSH
• lidé MeSH
• omeprazol aplikace a dávkování   MeSH
• peptický vřed prevence a kontrola   MeSH
• žaludeční sliznice účinky léků   MeSH
• Check Tag
• lidé MeSH
• Publikační typ
• přehledy MeSH

Poškození v oblasti gastrointestinální patří mezi významné problematiky onkologické léčby a ošetřovatelství. Obecně nejčastější manifestací, kromě nevolnosti a zvracení, bývají průjmy. Některé léky však mají i své specifické komplikace nebo mechanizmy poškození. Diferenciální diagnostika a pečlivé vyšetření stojí na počátku řádného zvládnutí problému. Možnosti péče pak zahrnují především dietní opatření, zajištění hydratace, minerálů a energie, ze symptomatických léků pak nejčastěji loperamid a další opatření ve specifických situacích.

Damage to gastro-intestinal tract belongs to clinically significant issues in oncology treatment and nursing. Besides to nausea and vomiting, diarrhoea belongs to the most common manifestations. Some drugs, however, may have also their specific mechanisms of the injury. Differential diagnosis and careful examination are the backbone of successful management of problems. Possibilities of the care include above all dietary precautions, supplementation of fluids, minerals and energy, loperamide as a symptomatic medication and some other interventions in specific situations.

• MeSH
• cílená molekulární terapie * škodlivé účinky   MeSH
• difenoxylát terapeutické užití   MeSH
• diferenciální diagnóza MeSH
• lidé MeSH
• loperamid aplikace a dávkování   terapeutické užití   MeSH
• nemoci střev diagnóza   chemicky indukované   MeSH
• nemoci žaludku diagnóza   chemicky indukované   MeSH
• protinádorové látky * škodlivé účinky   MeSH
• průjem * diagnóza   etiologie   farmakoterapie   chemicky indukované   MeSH
• rizikové faktory MeSH
• Check Tag
• lidé MeSH