Autoři upozorňují na význam podávání vyšší dávky antagonisty mineralokortikoidních receptorů pro snížení frekvence hospitalizací 67letého pacienta s pokročilým chronickým srdečním selháním.
The authors present the significance of a higher dose of a mineralocorticoid receptor antagonist in reducing the frequency of hospitalizations for decompensated heart failure in the 67-year-old patient suffering from advanced chronic heart failure.
- MeSH
- antagonisté mineralokortikoidních receptorů aplikace a dávkování škodlivé účinky terapeutické užití MeSH
- diuretika aplikace a dávkování terapeutické užití MeSH
- eplerenon * aplikace a dávkování terapeutické užití MeSH
- fatální výsledek MeSH
- lidé MeSH
- renin-angiotensin systém účinky léků MeSH
- senioři MeSH
- spironolakton aplikace a dávkování škodlivé účinky terapeutické užití MeSH
- srdeční selhání * farmakoterapie patofyziologie MeSH
- Check Tag
- lidé MeSH
- mužské pohlaví MeSH
- senioři MeSH
- Publikační typ
- kazuistiky MeSH
- MeSH
- inhibitory agregace trombocytů farmakologie terapeutické užití MeSH
- ischemická choroba srdeční * farmakoterapie MeSH
- lidé MeSH
- Check Tag
- lidé MeSH
- Publikační typ
- směrnice pro lékařskou praxi MeSH
Úvod: Chirurgická terapie fibrilace síní (FS) je běžnou a osvědčenou metodou léčby této arytmie, a to buď jako samostatný výkon, nebo výkon spojený s kardiochirurgickou operací z jiné indikace (konkomitantní výkon). I přes vysokou účinnost chirurgické léčby dochází k recidivám arytmií. Tyto arytmie jsou často rezistentní k farmakoterapii (díky velkému jizevnatému substrátu) a elektroanatomické mapování s katetrizační ablací je výrazně účinnější. Arytmogenní jizevnatý substrát je následkem jednak primárního srdečního onemocnění (stojícího za dilatací síní) a jednak přímo chirurgické intervence (incize, místa vstupu kanyl, linie výkonu maze s obnoveným vedením na těchto blocích). Metoda a soubor pacientů: Od ledna roku 2010 do listopadu roku 2015 jsme na našem pracovišti provedli elektroanatomické mapování a ablaci u 92 pacientů s recidivou arytmie po konkomitantní chirurgické léčbě fibrilace síní. Po radiofrekvenční ablaci byl u pacientů monitorován rytmus v půlročních intervalech (24hodinové holterovské EKG monitorování, sedmidenní smyčkový rekordér, u části pacientů i implantovanými kardiostimulátory nebo implantabilním smyčkovým záznamníkem). Průměrná velikost levé síně (PLAX) byla 50 mm, 59 % pacientů mělo operaci mitrální chlopně, 54 % trikuspidální chlopně, operaci vrozené vývojové vady podstoupilo 16 % pacientů, 17 % kardiochirurgickou reoperaci. Z uvedeného vyplývá, že se jedná o pacienty s velkým jizevnatým substrátem. Výsledky: Výkon maze vedl k organizaci rozsáhlého jizevnatého síňového arytmogenního substrátu (recidivující arytmie po maze jsou častěji pravidelné síňové tachykardie [AT], zatímco mezi arytmiemi, pro které byla maze u pacienta indikována, převládá FS). Všichni pacienti dosáhli 12. měsíční kontroly, 80 % pacientů mělo 24. měsíční kontrolu. Časnou recidivu po ablaci (od výkonu do třetího měsíce) mělo 21 % pacientů. Časná recidiva po ablaci byla statisticky významně spojena s recidivou arytmie do 12 měsíců (p = 0,003) i s recidivou do 24. měsíce (p = 0,003). Třiasedmdesát procent pacientů ve 12. měsíci a 53 % ve 24. měsíci nemělo rekurenci FS nebo síňové tachykardie. Celkem jsme ablovali 146 arytmií, tj. jedna třetina pacientů měla více než jednu arytmii. Ve 24 % se jednalo o perzistentní FS, ve 13 % o paroxysmální FS a v 53 % o pravidelnou síňovou tachykardii. Více než polovina pravidelných síňových tachykardií pocházela z levé síně (LS) (většinou perimitrální flutter síní). Zbytek arytmií pochází z pravé síně (v polovině případů typický flutter síní). Sedmapadesát procent pacientů mělo obnovené vedení na mitrálním isthmu (u jedné třetiny byla nutná ablace v koronárním sinu). Žádná z plicních žil nedominovala v počtu rekonexí. Nález výrazné redukce amplitudy signálu v celé LS byl asociován s vyšším rizikem akutního selhání ablace (p = 0,001). Akutní selhání ablace bylo spojeno s trendem k vyššímu riziku recidivy ve 12. měsíci (p = 0,07). Zjistili jsme trend vyšší četnosti výskytu AT z pravé síně u pacientů po operaci pro vrozenou srdeční vadu (VSV) (p = 0,06). Diagnóza arteriální hypertenze byla spojena s trendem k vyššímu riziku recidiv arytmií (p = 0,13). Nenašli jsme žádný vztah mezi typem arytmie na EKG před ablací (EKG, dle kterého byla u pacienta stanovena indikace k ablaci) a rizikem recidivy po ablaci. Závěr: I přes rozsáhlý arytmogenní substrát u pacientů po kardiochirurgickém výkonu je katetrizační terapie recidiv arytmií účinnou metodou následné léčby. Nemalé množství AT pochází z pravé síně, a to hlavně u pacientů po operaci vrozených srdečních vad. Nejsložitějšími pacienty jsou ti s výrazně redukovaným signálem ve většině síně pro obrovský arytmogenní substrát.
Introduction: Surgical treatment of atrial fibrillation (AF) is a common and time-proven treatment method for this type of arrhythmias both as a separate procedure and as a procedure related to cardiac surgery for another indication (concomitant procedure). Patients experience arrhythmia recurrence despite highly efficient surgical treatment. These arrhythmias are often resistant to pharmacological treatment (due to an extensive fibrous substrate); therefore, electroanatomical mapping accompanying catheter ablation is significantly more effective. The arrhythmogenic fibrous substrate is a result of both a primary cardiac disease (an underlying disease causing atrial dilation) and surgical intervention (incision, cannula insertion sites, MAZE lines with a renewed spread of electrical signal in these blocks). Method and patients: Electroanatomical mapping and ablation were performed in 92 patients with arrhythmia recurrence following concomitant surgical treatment for AF between January 2010 and November 2015. The Cox-MAZE procedure was performed using a disposable cryoablation catheter. The heart rhythm in patients following radiofrequency ablation procedure was monitored in half-year intervals (24-hour Holter ECG, 7-day loop recorder, in some patients also by means of implanted pacemakers or implantable loop recorders). The average left atrial size (PLAX) was 50 mm, 59% of patients underwent mitral valve surgery, 54% of patients had tricuspid valve surgery, 16% were operated for congenital developmental disorders, in 17% of patients, repeated cardiac surgery was performed. The above-mentioned facts show that these are patients with an extensive arrhythmogenic substrate. Results: The Cox-MAZE procedure resulted in an extensive fibrous arrhythmogenic substrate in the atrium (arrhythmia recurrence following the MAZE procedure is more often regular atrial tachycardias while AF is predominant among arrhythmias for which the MAZE procedure was indicated). All patients had a follow-up visit after 12 months, 80% of patients presented for a follow-up visit after 24 months. Early recurrence after ablation (within 3 months following the procedure) was found in 21% of patients. Early recurrence after ablation was statistically significantly related to arrhythmia recurrence within 12 months (p = 0.003) and arrhythmia recurrence within 24 months (p = 0.003). 73% of patients had no recurrent AF or atrial tachycardia (AT) after 12 months and 53% after 24 months. A total of 146 arrhythmias were ablated, i.e. one third of patients had more than one arrhythmia. These were persistent AF found in 24% of patients, paroxysmal AF seen in 13% of patients and regular AT detected in 53% of patients. More than one half of regular AT originated in LA (as perimitral atrial flutter in most cases). Remaining arrhythmias originated from the right atrium (as typical atrial flutter in half of the cases). 57% of patients had a renewed spread of signal in the mitral isthmus (ablation of the coronary sinus was necessary in one third of patients). No domination in the number of reconnections was found for any of the pulmonary veins. The finding of a significantly reduced signal amplitude in the entire LA was associated with a higher risk of acute ablation failure (p = 0.001). Acute ablation failure was associated with a higher risk of arrhythmia recurrence after 12 months (p = 0.07). There was a trend of a higher AT incidence originating from the RA in patients who underwent surgery for a congenital heart defect (p = 0.06). The diagnosis of arterial hypertension was associated with a higher risk of arrhythmia recurrence (p = 0.13). The finding of persistent AF on ECG (compared to other findings, i.e. paroxysmal AF and regular AT) before ablation did not increase the risk of recurrence after ablation. Conclusion: In patients after cardiac surgery, catheterization performed to treat arrhythmia recurrence is an effective method of subsequent treatment, despite an extensive arrhythmogenic substrate. A rather large number of AT cases originate from the right atrium, in particular in patients after surgery for congenital heart defects. Patients with a significantly reduced signal in the larger part of the atrium due to an extensive arrhythmogenic substrate present the most complicated cases.
- MeSH
- ablace metody přístrojové vybavení MeSH
- elektrofyziologické techniky kardiologické MeSH
- epikardiální mapování MeSH
- katetrizační ablace metody MeSH
- lidé MeSH
- síňová ektopická tachykardie epidemiologie chirurgie MeSH
- srdeční arytmie * diagnostické zobrazování epidemiologie klasifikace MeSH
- tachykardie diagnóza klasifikace MeSH
- Check Tag
- lidé MeSH
Akutně vzniklá mitrální insuficience je život ohrožující stav, jehož příčinou může být i velká fyzická zátěž, zejména při současné myxomatózní degeneraci mitrální chlopně. Mortalita neléčené vady je 75 % během prvních 24 hodin po vzniku, rovněž perioperační mortalita je vysoká. Kasuistika uvádí případ 57letého muže, aktivního sportovce (vytrvalostního běžce), jehož zdravotní stav byl řádně vyšetřován na pracovišti sportovní medicíny v SRN, vždy s normálními nálezy. Bezprostředně po absolvování maratonského běhu si začal stěžovat na výraznou dušnost, NYHA III–IV. Při fyzikálním vyšetření byl dobře slyšitelný hrubý systolický šelest s maximem na srdečním hrotu s propagací do levé axily a byly přítomny známky městnání na plicích. Transthorakální echokardiografie potvrdila podezření na akutně vzniklou mitrální regurgitaci, jen s mírnou dilatací levé síně a s hyperkinetickou levou komorou se zachovanou systolickou funkcí (EFLK 70 %). Po upřesňujícím vyšetření, transezofageální echokardiografii, byla indikována chirurgická revize mitrální chlopně. Ta prokázala myxoidní degeneraci obou cípů chlopně, rupturu šlašinek a dilataci jejího anulu. Byla provedena úspěšná záchovná operace s plastikou chlopně, anuloplastikou a s náhradou šlašinek. Po zvládnutí komplikací v pooperačním období byl nemocný propuštěn čtrnáctý den do ambulantní péče.
The acute mitral insufficiency is a life-threatening condition that may be caused by heavy physical strain, especially during the simultaneous occurrence of the myxomatous degeneration of the mitral valve. The mortality of the untreated illness is 75% during the first 24 h after the occurrence; the perioperative mortality is also high. The case study describes the story of a 57-year-old male, an active sportsman (long-distance runner), whose health condition was duly examined in an institute of sport medicine in Germany, and the results were reportedly always normal. Immediately after finishing a marathon run here, in Prague, he began to complain of severe dyspnea, NYHA III–IV. The physical examination revealed clearly audible strong systolic murmur with the amplitude on the heart apex with propagation into the left axilla, and the signs of pulmonary congestion were present. The transthoracic echocardiography confirmed the suspected acute mitral regurgitation, with a minor dilatation of the left atrium, and the hyperkinetic left ventricle with the preserved systolic function (EF 70%). After the confirming examination using transoesophageal echocardiography, the surgical revision of the mitral valve was indicated. This revealed myxoid degeneration of both leaflets of the mitral valve, tendinous cord rupture, and the dilatation of its annulus. A successful preservation operation was performed, together with the mitral plastic surgery, annuloplasty, and tendinous cord replacement. Having recovered from the difficulties of the post-surgery period, the patient was released to the domestic care on the 14th day after the operation.
