12 pacientů, trpících Parkinsonovou nemocí v komplikovaném pokročilém stadiu, postižených fluktuacemi stavu hybnosti a L-DOPA indukovanými dyskinezemi, kteří byli léčeni kontinuálními subkutánními infuzemi apomorfinu (Britaject®, Britannia Pharmaceuticals Ltd., Redhill, U.K.) bylo prospektivně sledováno po dobu 1 roku léčby ve snaze ověřit antidyskinetický efekt apomorfinových infuzí podávaných během dne. Ve skupině byli čtyři muži a osm žen. Průměrný věk byl 64,3 (SD = 9,2) roku. průměmý věk na začátku onemocnění byl 49,8 (SD = 7,7) roku, průměrná doba trvání onemocnění byla 14,4 (SD = 6,3) roku, průměrná doba trvání léčby L-DOPA byla 12,6 (SD = 5,4) roku, průměrná doba trvání komplikací (fluktuací a L-DOPA dyskinez) byla 3,6 (SD = 1,8) roku. Fluktuace stavu motoriky a L-DOPA dyskineze byly hlavní komplikací dlouhodobé léčby nemoci. Diagnóza Parkinsonovy nemoci byla stanovena na základě kritérií UK-PDBB (United Kingdom Parkinson's Disease Brain Bank). Tíže a četnost dyskinez byly hodnoceny na základě subškály UPDRS (Unified Parkinson's Disease Rating Scale) a pacientského deníku. Apomorfin byl podáván ve formě kontinuálních subkutánních infuzí přenosným infuzním dávkovačem. Trvání infuzí bylo vždy 12 hodin v období bdělé části dne. Dávky L-DOPA a další dopaminergní terapie byly redukovány u všech pacientů, ale určitou dávku L-DOPA dostávali pacienti vždy. Na konci ročního období sledování byly průměmé hodnoty UPDRS, subškál UPDRS III a UPDRS IV významně sníženy. Průměmé trvání tzv. off period během bdělé části dne bylo také významným způsobem redukováno u všech pacientů. Průměrné trvání L-DOPA indukovaných dyskinezi („peak-of-dose" dyskinezi, bifázických dyskinezí, „off-period" dyskinezí) během bdělé části dne bylo také významně zkráceno. Tzv. end-of-dose dyskineze vymizely zcela. Průměrná hodnota UPDRS Škály významně klesala během trvání infuze, ale parkinsonská symptomatologie se u všech pacientů horšila v noci. Během sledování nebyly zaznamenány žádné závažné nežádoucí účinky. Útlum a ospalost byly relativně časté, a byly udávány všemi pacienty. Panikulitida a zarudnutí v místě vpichu infiizní jehly byly velmi vzácné. Ověřený pozitivní efekt kombinované léčby kontinuálními subkutánnimi infuzemi apomorfinu a L-DOPA je vysvětlitelný nejspíše současným synergistickým presynaptickým a postsynaptickým působením L-DOPA a apomorfinu na dopaminové receptory. Určitou roli patrně hraje i nepřímá blokáda NMDA receptoru apomorfinem.

To assess the antidyskinetic effect of continuous subcutaneous infusions of apomorphine administered during the day on parkinsonian fiuctuations and L-DOPA induced dyskinesias, twelve severely affected parkinsonian patients treated by continuous subcutaneous infusions of apomorphine (Britaject®, Britannia Pharmaceuticals Ltd., Redhill, U.K.) were examined over a period of one year. Four patients were men; eight patients were women. The mean age was 64.3 (SD = 9.2) years; the mean age at the onset of Parkinson's disease (PD) was 49.8 (SD = 7.7) years; the mean duration of the disease was 14.4 (SD = 6.3) years; the mean duration of L-DOPA treatment was 12.6 (SD = 5.4) years; the mean duration of motor fiuctuations was 3.6 (SD = 1.8) years. In all the patients, the primary complications of long-term treatment were the fiuctuations and L-DOPA induced dyskinesias. The diagnosis of PD was established on the basis of UK-PDBB (United Kingdom Parkinson's Disease Brain Bank) criteria. Dyskinesias were assessed using the UPDRS (Unified Parkinson's Disease Rating Scale) dyskinesia subscale and a patient questionnaire. Apomorphine was administered in the form of continuous subcutaneous infusion by a portable infusion pump. The duration of the infusions was 12 hours during the day. The L-DOPA and other dopaminergic treatment were reduced at different rates in the patients, but the patients always received a certain dose of L-DOPA. At the end of a one-year period, the mean total UPDRS, the mean UPDRS III motor subscore, and the UPDRS IV dyskinesia subscore were substantially reduced, and the off-phase duifation was also substantially reduced during the day period. L-DOPA induced dyskinesias, including peak-of-dose dyskinesias, biphasic dyskinesias, and off-period dyskinesias were noticeably suppressed. The end-of-dose dyskinesias disappeared completely. The total UPDRS value was decreased during the infusions, but the parkinsonian symptomatology worsened in all patients during the night. No serious treatment complications were recorded. Sedation and sleepiness were relatively common, and occasionally present in all patients. Panniculitis and rashes at the injection sites were ''are. The most probable explanation of the beneficial effect of this type of combined treatment seems to be the synergic presynaptic as well as postsynaptic action of L-DOPA and apomorphine. The effect of indirect NMDA-receptor blockade should also be considered.

1 neurologická klinika LF MU FN U Sv Anny Brno

Lit: 35

Souhrn: cs