Cévní mozkové příhody (CMP) mají vysoké riziko rekurence. Jsou v rozvinutých zemích třetí nejčastější příčinou úmrtí a jednou z nejčastějších příčin závažné morbidity a invalidity. Riziko opakované ischemické CMP lze významně snížit protidestičkovou léčbou. V mnoha randomizovaných klinických studiích protidestičkové léčby v sekundární prevenci CMP se ukázaly jako účinné látky kyselina acetylsalicylová (ASA), klopidogrel a kombinace nízké dávky ASA s dipyridamolem s prodlouženým uvolňováním (ERDP). V přímém srovnání ve studii CAPRIE byl klopidogrel v prevenci aterotrombotických příhod o něco účinnější než ASA. Ve starší studii ESPS-2 a v novější, ale velmi kontroverzní studii ESPRIT byla významně účinnější kombinace malé dávky ASA s ERDP než samotná ASA. Proto stávající oficiální doporučení sekundární prevence CMP preferují kombinaci ASA/ERDP před samotnou ASA. Kombinace klopidogrelu s ASA neosvědčila v sekundární prevenci vyšší účinnost než samotný klopidogrel (studie MATCH a CHARISMA), zůstává proto vyhrazena jen pro speciální situace (např. pro nemocné s CMP, kteří nedávno prodělali akutní koronární syndrom a/nebo koronární intervenci s implantací stentu). Na základě nepřímých srovnání výsledků provedených studií a jejich síťové metaanalýzy se předpokládalo, že kombinace malé dávky ASA s ERDP je také významně účinnější než monoterapie klopidogrelem. Nedávno publikované výsledky velké klinické studie PRoFESS, která přímo proti sobě testovala účinnost kombinace ASA/ERDP proti monoterapii klopidogrelem, však tento předpoklad nepotvrdily. Kombinace ASA/ERDP i klopidogrel snížily výskyt rekurujících CMP naprosto stejně (HR = 1,01), rozdíl nebyl zjištěn ani v ovlivnění kombinovaného sekundárního klinického ukazatele – součtu kardiovaskulárních úmrtí + nefatálních CMP + nefatálních IM (HR = 0,99). Při kombinované protidestičkové léčbě byl ale zaznamenán trend k vyššímu výskytu závažných krvácení (HR = 1,15), včetně krvácení intrakraniálních (HR = 1,42). Je proto jasné, že tato nová fakta změní stávající doporučení. Kombinace ASA/ERDP není superiorní k monoterapii klopidogrelem, není proto důvod ji preferovat. Po prodělané ischemické CMP nebo tranzitorní ischemické atace (TIA) je nejdůležitějším krokem protidestičkovou léčbu vůbec zahájit. Při výběru protidestičkového léku nemůže hrát roli pouze jeho účinnost, v úvahu musí být brána také snášenlivost, riziko krvácení a v neposlední řadě také cena léčby.

Stroke has a high risk of recurrence. It is the third leading cause of death and a major cause of severe morbidity and disability in developed countries. The risk of recurrent ischemic stroke can be considerably reduced by antiplatelet therapy. In multiple randomized clinical trials of antiplatelet therapy in the secondary prevention of stroke, acetylsalicylic acid (ASA), clopidogrel and combination of low dose ASA with extended release dipyridamole (ERDP) have proved effective. A direct comparison in the CAPRIE trial has shown clopidogrel to be some what more effective in the prevention of atherothrombotic events than ASA. In the previous ESPS-2 trial and the more recent but highly controversial ESPRIT trial, the combination of low dose ASA with ERDP was significantly more effective than ASA alone. That is why the current guidelines for the secondary prevention of stroke prefer the more effective combination ASA/ERDP to ASA alone. The combination of clopidogrel with ASA was not superior to clopidogrel alone in the secondary prevention of stroke (MATCH and CHARISMA trials) and, therefore, its use is limited to special cases (e.g. to patients with stroke after recent acute coronary syndrome and/or coronary intervention with stent implantation). Based on indirect comparison of results of the completed trials and their network meta-analysis, the combination of low dose AS A with ERDP was also expected to be significantly more effective than clopidogrel monotherapy. Nevertheless, the recently published results of the large clinical trial PRoFESS that tested the combination ASA/ERDP against clopidogrel monotherapy did not confirm this assumption. The combination ASA/ERDP and clopidogrel proved equally effective in reducing recurrent stroke (HR = 1.01) and no difference was found in the combined secondary clinical endpoint – sum of cardiovascular deaths + nonfatal stroke cases + nonfatal MI cases (HR = 0.99). Combined antiplatelet therapy appeared to be associated with an upward trend in severe bleeding (HR = 1.15) including intracranial bleeding (HR = 1.42). In the light of these new facts, the existing guidelines will need to be changed accordingly. The combination ASA/ERDP is not superior to clopidogrel monotherapy and thus there is no reason to prefer the former to the latter. Anyway, after ischemic stroke or transient ischemic attack, it is crucial to start any antiplatelet therapy. Not only therapy efficacy but also tolerability, bleeding risk and, last but not least, cost need to be taken into account in the selection of antiplatelet therapy.

3 interní klinika 1 LF UK a VFN Praha

Antiplatelet agents in the secondary prevention of stroke

Lit.: 18