Východiska: Omyly a chyby všeho druhu jsou normální součástí lidské práce. V každodenní lékařské praxi může docházet k celé řadě neočekávaných příhod a situací, které mohou mít za následek i poškození pacienta. Některé z nich jsou důsledkem chyb a omylů. Většině chyb se lze vyhnout. V ordinacích českých praktických lékařů neexistuje formální ani neformální způsob registrace, rozboru a komunikace pochybení a neočekávaných událostí. Cíl a metodika: Cílem práce je identifikovat nejčastější pochybení, ke kterým dochází ve všeobecných praxích v České republice, zařadit je do existujícího klasifikačního schématu a vyhodnotit jejich častost a závažnost z hlediska bezpečí pacientů. Zároveň navrhnout strategie, jak těmto pochybením předcházet a jaká organizační opatření přijmout. Na základě literární analýzy byly připraveny podklady pro ohniskové skupiny praktických lékařů. Výstupy byly předloženy k diskusi na odborném setkání, které se uskutečnilo v rámci výroční konference Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP. Výsledky: Ve třech ohniskových skupinách praktických lékařů bylo identifikováno 128 pochybení. Tato pochybení byla rozdělena podle Mezinárodní klasifikace lékařských pochybení v primární péči. Na závěrečném semináři, kterého se zúčastnilo 64 lékařů z celé republiky, byla hodnocena častost jednotlivých pochybení podle jejich výskytu v roce 2008. Nejčastější jsou chyby v komunikaci, a to mezi zdravotníkem a pacientem, lékařem a sestrou, i v komunikaci mezioborové. K chybám dochází při klinických činnostech; v diagnostickém i terapeutickém procesu, při výkonech, v interpretaci nálezů, indikaci léků, atd. Administrativní chyby mohou mít vážné následky, např. při záměně pacientů, výsledků, receptů, a podobně. V zájmu zvyšování kvality poskytované péče a bezpečnosti pacientů je chyby v praxi třeba registrovat, analyzovat a provádět opatření, která jejich výskyt nebo jejich význam sníží. Příklad registračního listu pochybení pro využití v praxi je součástí sdělení. Prostředí, ve kterém lze anonymně chyby mezi kolegy napříč praxemi sdílet může přinést poučení a prevenci, ale jeho formální vytvoření se jeví jako obtížné.

Mistakes of all kinds are a normal part of the workplace. There are a great number of unexpected events and situations that can potentially harm patients. Some of these are consequences of medical errors, but many errors are preventable. There is no system of registration, analysis or communication of errors and adverse events established in primary care in the Czech Republic either formally or informally. Aim and methods: The aim of our work was to identify the most frequent medical errors, which occur in general practice settings in the Czech Republic, and to place them in the existing International Classification of Medical Errors. We studied the frequency and severity of errors and their possible impact on patient safety. Furthermore, we searched for preventive strategies and organizational measures in general practice in order to diminish the vulnerabilities that have been identified. A comprehensive literature review on medical errors was used to prepare a focus group comprised of general practitioners (GPs). The outcomes were presented and discussed at a workshop at the GP Society’s annual conference. Results: GPs in three focus groups identified 128 medical errors. Medical errors were classified according to the International Classification of Medical Errors. Errors caused through communication failure were the most frequent, and this failure in communication occurred either between medical personnel and the patient, physician and nurse or was the result of a breakdown in interdisciplinary communication. Errors occur in clinical activities, in diagnostic or therapeutic processes, procedures, interpretation of results, prescription etc.. Administrative errors can have serious consequences for patients – where there is a mix up between patients, drugs or results. In order to improve the quality and safety of patients, the errors should be registered and analysed and the appropriate measures should be implemented. The example of a registration list of medical errors in general practice is a part of our work. Learning and sharing knowledge and experience about medical errors is essential in order to prevent them occurring, but the creation of such a model seems to be very difficult.

1 LF UK Ústav všeobecného lékařství Praha

Professional misconduct and errors in medical practice

Lit.: 11