Věkem podmíněná makulární degenerace (VPMD) je nejčastější příčinou závažné poruchy centrální zrakové ostrosti jednoho nebo obou očí u lidí nad 50 let. Riziko vzniku VPMD stoupá s věkem. VPMD se vyskytuje ve dvou formách: atrofické, suché, která tvoří asi 90 %, a exsudativní, vlhké, vyskytující se u 10 % pacientů s VPMD. Závažný pokles zraku nastává u jedinců s novotvořenými cévami a geografickou atrofií retinálního pigmentového epitelu (RPE). Rizikovými faktory pro VPMD je pozitivní rodinná anamnéza, kouření cigaret, hypermetropie, světlá barva duhovky, hypertenze, hypercholesterolemie, ženské pohlaví a kardiovaskulární onemocnění. Hlavním rysem suché VPMD jsou drúzy, dále poruchy RPE včetně geografické atrofie a okrsků hyperpigmentace. Několik epidemiologických studií prokázalo pozitivní vztah mezi určitými potravinovými doplňky a snížením rizika VPMD. Podle studie AREDS (Age-Related Eye Disease Study) u nemocných s oboustrannou mírnou suchou VPMD nebo jednostrannou pokročilou formou se při podávání antioxidantů se Zinkem zpomalil pokles zrakové ostrosti (ZO) a progrese k pokročilým stadiím onemocnění ve srovnání s placebem. Hlavním znakem vlhké formy VPMD je přítomnost chorioideální neovaskulární membrány (CNV). Fibrovaskulární komplex může porušit a ničit normální stavbu choriokapiláris, Bruchovu membránu, RPE a fotoreceptory, až vznikne disciformní jizva. Subfoveální CNV je hlavní příčinou závažné poruchy ZO u VPMD. Fluorescenční a indocyaninová angiografie (FA a ICGA) zobrazí dva hlavní typy CNV: klasický a okultní. Optická koherenční tomografie (OCT) je zvláště přínosná, neboť prokáže exsudativní rysy CNV, jako je makulární edém, subretinální tekutina nebo ablace RPE. S nástupem antiangiogenní terapie záskala OCT převahu nad FA při rozhodování o opakovaných aplikacích. Laserová fotokoagulace termálním laserem zůstává účinnou terapií extrafoveálních a některých juxtafoveálních lézí. Fotodynamická terapie (PDT) je dvoustupňový proces, který spočívá v celkovém podání fotosenzibilizující látky s následnou aplikací záření o specifické vlnové délce vyvolávající lokální fotochemickou reakci. Takto vznikající reaktivní molekuly kyslíku mohou poškozením endotelu novotvořených cév způsobit jejich trombózu. FDA (Food and Drug Administration) schválila PDT s verteporfinem pro léčbu očí s převážně klasickou VPMD. Kombinovaná fotodynamická a antiangiogenní léčba poskytla podobné funkční výsledky jako antiangiogenní terapie ale se zřetelně menším počtem aplikací. Angiogeneze je tvorba nových z již existujících cév a je charakterizována kaskádou dějů. Mezi zjištěné aktivátory angiogeneze patří vaskulární endoteliální růstový faktor (VEGF). Většina posledních výzkumů je zaměřena právě na VEGF. Pegaptanib, Macugen váže lidský VEGF 165 s vysokou afinitou a specificitou. Podle studie VISION bylo zjištěno zlepšení ZO o 3 a více řádků ETDRS optotypů u 6 % rok léčených pacientů oproti 2 % u kontrol s placebem. Ranibizumab, Lucentis váže a inhibuje biologickou aktivitu všech aktivních forem VEGF-A a aktivních produktů jejich degradace. Studie Marina prokázala po 12 měsících stabilizaci zrakové ostrosti u 95 % ranibizumabem léčených nemocných ve srovnání s 62 % léčených placebem. Téměř u 40 % ranibizumabem léčených pacientů se ZO zlepšila. Podle studie ANCHOR zůstala zraková ostrost u ranibizumabem rok léčených pacientů zachována nebo se zlepšila v 95 % ve srovnání s 64 % nemocnými léčenými PDT (resp. 90 % a 65,7 % po 24 měsících). Studie MARINA i ANCHOR u CNV u VPMD hodnotily měsíční podávání ranibizumabu, studie PIER hodnotila jeho bezpečnost a účinnost při nejprve třech měsíčních dávkách, pak při kvartálním podávání. Avastin je monoklonální protilátka proti VEGF. Probíhají plánované srovnávací studie bevacizumabu a ranibizumabu. Další antiangiogenní studie ve fázi 3 klinického testování zkoumají např. angiostatický steroid anecortave acetate, VEGF Trap, RNA intererující molekuly, inhibitory tyrosin kinázy. Kombinovaná léčba látkami, které mají různý způsob účinku, může jejich účinek sčítat, zesílit při snížení počtu jednotlivých aplikací. Mezi další léčebné možnosti patří radioterapie, submakulární chirurgie k odstranění subretinálního krvácení a/nebo CNV, přemístění makuly, pneumatické přemístění krvácení a farmakologická léčba. Při jednostranné neovaskulární makulopatii u VPMD je riziko postižení druhého oka velké. Při závažném oboustranném snížení ZO lze funkční schopnosti nemocného zlepšit pomocí zrakové rehabilitace a speciálních optických pomůcek.

Age-related macular degeneration (AMD) is the leading cause of severe central visual acuity loss in 1 or both eyes in people over 50 years of age. The risk of AMD increases with age. Prevalence of the disease is about 90 % nonexudative, dry AMD, and 10 % neovascular, exsudative, wet AMD. Severe visual loss from AMD usually occurs in individuals with neovascular abnormalitis or subfoveal geographic atrophy of the retinal pigment epithelium (RPE). Risk factors for AMD include positive family history, cigarette smoking, hyperopia, light iris color, hypertension, hypercholesterolemia, female gender and cardiovascular disease. The hallmark of nonneovascular (nonexsudative) form of AMD is drusen, other indicators are abnormalities of the RPE, including geographic atrophy and areas of hyperpigmentation. Several epidemiologic studies have demonstrated positive associations between certain micronutritients and decreased risk of AMD. According AREDS (Age-Related Eye Disease Study) patients with bilateral, intermediate, dry AMD or unilateral advanced AMD benefited from antioxidant and zinc supplementation with respect to reduced rates of progresion to advanced AMD and vision loss from AMD compared with the placebo group. The hallmark of the neovascular form of AMD is the presence o CNV. The fibrovascular complex can disrupt and destroy the normal architecture of choriocapillaris, Bruch´s membrane, and the RPE and photoreceptors leading to the formation of disciforme scar. CNV in the fovea is the major cause of severe central visual loss in AMD. Two major patterns of CNV are seen on fluorescein angiography (FA) and indocyanine green angiography (ICGA): classic CNV and occult. Optical coherence tomography (OCT) is particularly useful in showing the exsudative features of CNV, such as macular edema, subretinal fluid and pigment epithelial detachment. With the advent of antiangiogenesis therapy, OCT has taken a larger role than FA in re-treatment decisions concerning additional injections. Laser photocoagulation (thermal laser) remains a proven therapy for extrafoveal and some juxtafoval lesions. Photodynamic therapy (PDT) is a two step process that entails the systemic administration of photosensitizing drug followed by an application of light of a particular wavelength to the affected tissue to incite a localised photochemical reaction. This reactions generates reactive oxygen species that can lead to capillary endothelial cell damage and vessel thrombosis. FDA approved PDT with verteporfin for eyes with predominantly classic CNV and AMD. Combination therapy with PDT and antiangiogenesis treatments is being explored that may offer visual gains similar to those from antiangiogenesis treatments but with considerably lower treatment rates. Angiogenesis is the formation of new blood vessels from existing vessels and is characterized by a complex cascade of events. The successful execution of this cascade requires the carefully interplay of growth-promoting and growth-inhibiting angiogenic factors. Identified activators of angiogenesis include vascular endothelial growth factor (VEGF). The majority of recent research has focused on VEGF. Pegaptanib, Macugen binds human VEGF 165 with high affinity and specificity according the VISION study visual gain of 3 or more lines was seen in 6 % of treated patients versus 2 % of controle patients at 1 year. Ranibizumab, Lucentis binds to and inhibits the biologic activity of all active forms of VEGF-A and their active degradation products. The MARINA study demonstrated, that 95 % of ranibizumab-treated patients experienced visual improvement or stabilization compared with 62 % of sham-treated patients after 12 months. More important, almost 40 % of ranibizumab-treated patients experienced visual improvement of 15 letters or more compared with sham-treated patients. ANCHOR study reported that approximately 95 % of ranibizumab- treated patients maintained or improved vision compared with 64 % of patients treated with PDT after 12 months, (90 % resp. 65,7 % after 24 months). Both the MARINA and ANCHOR studies evaluated monthly ranibizumab dosing, the PIER study evaluated the efficacy and safety of ranibizumab adminstreted monthly for 3 months and then quarterly in patients with subfoveal CNV secondary to AMD. Several other antiangiogenic studies are in phase 3, clinical testing, including an angiostatic steroid, anecortave acetate, VEGF Trap, RNA interfering molecules, or tyrosine kinase inhibitors. Bevacizumab, Avastin is monoclonal antibody versus VEGF. Aditional studies evaluating bevacizumab and ranibizumab are being planned. Combination therapy with agents that have different modes of action may have the potential for additive or synergistic effects. In general, combination therapy maximizes the strengths and minimizes the weaknesses of individual medications. Other treatment modalities are radiotherapy, submacular surgery to remove subretinal blood and/or the CNV, macular translocation, pneumatic displacement of hemorrhagies and pharmacologic therapies. The fellow eye of an individual with unilateral neovascular maculopathy is at high risk of developing CNV.When central vision in both eyes is significatly affected by AMD, the patient´s functional abilities may be improved through low vision rehabilitation and use of optical and nonoptical devices.

1 lékařská fakulta Oční klinika 1 LF UK a VFN Praha

Questions of age-related macular degeneration and current possibilities of medication with the focus on biological therapy

Lit.: 17