Úvod: Donedávna bola liečba pacientov s Crohnovou chorobou (CD) zameraná na zlepšenie príznakov a symptómov ochorenia, bez zamerania sa na slizničné hojenie (SH). SH sa však ukázalo v priebehu posledných rokov ako dôležitý liečebný cieľ u pacientov s CD. Záujem vzrástol aj vďaka nedávnym výsledkom ukazujúcim, že biologická liečba dokáže nielen rýchlo zlepšiť symptómy, ale aj indukovať hojenie ileokolonických lézií. Pre uvedené je SH v súčasnosti považované v klinických štúdiách za dôležitý cieľ liečby a je aj vo zvýšenej miere používané v klinickej praxi. Ciele práce: Cieľom štúdie bolo vyšetriť slizničné lezie na tenkom čreve kapsulovou enteroskopiou (KE) u pacientov s CD pred podaním infliximabu (IFX) alebo adalimumabu (ADA) a následne po jednoročnej udržiavacej biologickej liečbe. Druhým cieľom bolo zistiť toleranciu KE u pacientov, jej možné nežiadúce účinky a taktiež zistiť diagnostickú výťažnosť tohto vyšetrenia u pacientov s CD. Materiály a metódy: Po schválení etickou komisiou a podpísaní informovaného súhlasu sme prospektívne do štúdie zaradili a sledovali 50 pacientov s CD, ktorí neboli v minulosti liečení ako IFX (n = 25), tak ADA (n = 25), ale spínali indikačné kritériá na biologickú liečbu. Potom ako pacienti s CD boli zaradení do štúdie, realizovali sme u každého vyšetrenie KE (M2A kapsulou) pred podaním prvej dávky biologickej liečby a po ročnej liečbe. Nález sme hodnotili ako diagnostický v prípade, že sme našli zmeny svedčiace pre CD lokalizovanú v tenkom čreve: erytém, edém, strata črevných klkov, aftoidné lezie, ulcerácie, jazvy, ústie fistule, možná striktúra, krvácanie. Nález bol hodnotený ako podozrivý, ak zmeny neboli typické pre aktívnu CD: ojedinelé afty a ulcerácie (v počte menej ako tri) alebo normálny nález. Vyšetrenie sme považovali za úplné, ak kapsula dosiahla cékum (slepé črevo). Okrem nálezu sme sledovali aj toleranciu vyšetrenia KE zo strany pacienta a nežiadúce účinky vyšetrenia. Výsledky: Zo skupiny prospektívne zaradených pacientov (n = 50) sme museli vyradiť zo sledovania štyroch pacientov pre IFX infúzne reakcie a štyroch pacientov pre reaktiváciu CD (2 liečení IFX a 2 ADA). 42 pacientov (19 liečených IFX a 23 ADA) ukončilo prospektívne sledovanie spočívajúce v jednoročnom podávaní biologickej liečby a opakovanom vyšetrení KE. V skupine pacientov liečených ADA (n = 23) došlo pri porovnaní výsledkov KE pred biologickou udržiavacou liečbou a po nej u dvoch pacientov k vymiznutiu diagnostického nálezu a zmene na negatívny. U jedného pacienta sme zaznamenali zhoršenie nálezu v zmysle zmeny z podozrivého na diagnostický. Jeden pacient s podozrivým nálezom mal po ročnej liečbe negatívny nález. U ostatných pacientov nález ostal bez zmeny (u 9 diagnostický, u 9 negatívny a u 1 podozrivý). V skupine pacientov liečených IFX (n = 19) došlo pri porovnaní výsledkov KE pred biologickou udržiavacou liečbou a po nej u dvoch pacientov k vymiznutiu diagnostického nálezu a k zmene na negatívny. U ostatných pacientov nález ostal bez zmeny (u 6 diagnostický, u 8 negatívny a u 3 podozrivý). Vyšetrenie KE bolo u všetkých pacientov dobre tolerované, bez nežiadúcich účinkov. U siedmych pacientov kapsula nedosiahla k cékum. Záver: Napriek skutočnosti, že sme nezaznamenali štatisticky významný účinok udržiavacej ADA alebo IFX liečby na SH v tenkom čreve, zaznamenali sme v skupine pacientov s CD zlepšenie v zmysle pokles indexu aktivity (CDAI) počas 1-ročného podávania udržiavacej biologickej liečby. KE preto môže v budúcnosti byť skôr nápomocná pri selekcii pacientov so slizničnými léziami, v zmysle dosiahnutia čo najlepších klinických výsledkov biologickej liečby. Validitu tohto pristupuje potrebné určiť v prospektívnych štúdiách s CD pacientmi, kde SH by malo byť stanovené ako kľúčový cieľ. Ďalšie štúdie sú potrebné aj na vytvorenie štandardizovaného endoskopického skórovacieho systému pre SH, ktorý by sa overil v prospektívnych klinických štúdiách sledujúcich dlhodobý vývoj CD. Dovtedy nie je úplne jasné, ako by malo byt'SH používané v klinickej praxi.

Introduction: Until recently, the focus of treatment of patients with Crohn´s disease (CD) was on improvement of the signs and symptoms of the disease without aiming at mucosal healing (MH). However, in recent years MH has proven to be an important therapeutical goal in patients with CD. Interest was raised recently by findings showing that biological agents not only rapidly improve the symptoms but also induce healing of ileocolonic lesions. As a consequence, current clinical trials regard MH as an important therapeutical goal and it has also been implemented in clinical practice to a greater extent. Aim: The aim of the proposed study is to evaluate mucosal lesions in the small intestine by capsule endoscopy (CE) in patients with CD before the administration of infliximab (IFX) and adalimumab (ADA) and following one-year maintenance treatment with these agents. The secondary endpoint isto evaluate the tolerance of CE by the patient, the possible side effects of this procedure and also the diagnostic efficacy of this procedure in patients with CD. Material and methods: Following approval from the Ethics Committee and after signing the Informed Consent, the group of consequently included 50 patients with CD, not previously treated with IFX(n = 25) or ADA (n = 25), but suitable for biological treatment with respect to the indication criteria, were monitored. After patients with CD were included in the study, CE using the M2A capsule was performed in each patient before the first dose of biological treatment was administered. Results were seen as conclusive if the following signs of CD localized in the small intestine were observed: erythema, edema, villus abrasion, aphtous lesions, ulcerations, scars, openings of fistula, possible strictures, bleeding. Results were seen as inconclusive if the findings were not typical for active CD: isolated aphtous lesions and ulcerations (fewer than 3) and normal. Examination was regarded as complete if the capsule reached cecum. Tolerance of CE from the patient's side and side effects were also evaluated. The efficacy of the examination was assessed in each patient (conclusive findings, inconclusive findings or normal findings) before and after treatment with IFX and ADA. Results: From the group of prospectively enrolled patients with CD (n = 50) we had to exclude 4 patients due to IFX infusion reactions and 4 patients due to reactivation of CD (2 treated with IFX and 2 with ADA). 42 patients (19 treated with IFX and 23 with ADA) concluded the prospective evaluation by means of 1-year treatment with biological agents and repeated CE examination. In the group of ADA treated patients (n = 23) after one year we observed a change from conclusive to normal in 2 patients. We observed in 1 patient a deterioration of the findings from inconclusive to conclusive and in 1 patient from inconclusive to normal. In all the other patients the findings remained without change (in 9 conclusive, in 9 normal and in 1 inconclusive). In the group of IFX treated patients (n = 19) after one year we observed changes from conclusive to normal in 2 patients. In all the other patients the findings remained without change (in 6 conclusive, in 8 normal and in 3 inconclusive). The CE examination was well tolerated, without serious side effects, in all patients. In 7 patients the capsule did not reach cecum. Conclusion: Despite the fact that we did not observe statistically significant effect of ADA or IFX treatment on small bowel MH, we observed in our group of CD patients improvement by means of a drop in the Crohn's Disease Activity Index (CDAI) during 1-year maintenance biological treatment. CE could therefore in the future be helpful in selecting the right patient with mucosal lesions in terms of achieving the best clinical results for the biological treatment. The validity of this approach is necessarily to be determined in prospective studies with CD patients, where MH has to be established as the main treatment goal. Further studies are also needed to create a standardized endoscopic scoring system for MH, which has to be proven in prospective clinical studies evaluating long-term development of CD. Until then it is not clear what our approach to MH in clinical practice should be.

Gastroentero Hepatologické centrum THALION Bratislava

Results of prospective evaluation of mucosal changes in the small bowel by capsule enteroscopy in patients with Crohn´s disease treated with infliximab and adalimumab

Lit.: 15