Úvod: Indikační kritéria k reimplantaci AMI jako možného preventivního prostředku k zamezení vzniku ischemické kolitídy u pacientů podstupujících elektivní resekční výkon pro infrarenální AAA nejsou dosud jednoznačně stanovena. I soudobá literatura se rozchází v definování populace pacientů, kteří by mohli z uvedeného výkonu profitovat. Kazuistika: Autoři prezentují případ 64letého pacienta, který podstoupil elektivní resekci infrarenálního AAA. Předoperační CTA prokázalo odstup dolní pólové renální tepny vpravo přímo z aneuryzmatu a taky oboustranný uzávěr AII. Během operačního výkonu byla provedena resekce AAA s implantací aortobiiliakální protézy, kdy proximální anastomóza byla našita subrenálně a obě distální anastomózy na AIE. Dále byla provedena reimplantace dolní pólové pravé renální tepny do pravého ramene graftu a reimplantace AMI do těla graftu. Pooperační průběh byl nekomplikovaný. Kontrolní vyšetření pacienta s odstupem 3 a 6 měsíců od operace prokázala jeho dobrý klinický stav, nepřítomnost abdominálních obtíží a normální parametry renálních funkcí. Provedené kontrolní CTA prokázalo průchodnost replantované renální tepny ale nezobrazení tedy pravděpodobnou okluzi AMI. Diskuse: Zhodnocení kolaterální cirkulace v povodí AMI během resekčních výkonů na infrarenální aortě je ovlivněno souborem předoperačních i peroperačních informací. Kromě klasického zhodnocení retrográdního krvácení z pahýlu AMI a inspekce sigmatu se zkoušel a nebo používá široký rozptyl různě sofistikovaných postupů (arteriální tlak v pahýlu AMI, Dopplerovská ultrasonografie stěny tlustého střeva, intraluminální měření pH tlustého střeva, peroperační kontrola saturace kyslíkem sliznice tlustého střeva a rekta, fotopletyzmografie, a jiné). I když většina uvedených postupů celkem jasně definuje situace, kdy kolateralizace oběhu rektosigmatu při podvazu AMI je nedostatečná, nelze od uvedených postupů očekávat plnou eliminaci problému jménem „ischemická kolitida“ po výkonech na abdominální aortě, vzhledem na jeho multifaktoriální etiologii, kdy problém kolaterální cirkulace představuje jenom část v jeho řešení. Závěr: Reimplantace AMI nezamezí zcela vzniku IC u pacientů po operacích infrarenálních AAA. Je to však výkon, který nezvyšuje perioperační morbiditu, signifikantně neprodlužuje operační čas a nepředstavuje zvýšené riziko pro pacienta. Proto i my se kloníme k postupu, kdy při jakýchkoliv pochybnostech nebo hraničních situacích stran prokrvení tlustého střeva AMI reimplantujeme.

Introduction: Replanting the inferior mesentery artery during infrarenal aortic aneurysm repair is a measure which might prevent development of colon ischemia under certain circumstances. These circumstances and patients who would benefit from this procedure are not well defined. Case report: 64-year old man underwent an elective operation on infrarenal AAA at our institution in December 2009. From preoperative CT angiography we knew about the accessory right renal artery branching directly from AAA and bilateral occlusion of hypogastric arteries. We performed open resection of AAA with implantation of a bifurcated graft. Proximal anastomosis was situated below renal arteries, distal anastomoses were bilaterally constructed on external illiac arteries. The accessory right renal artery was anastomosed into the right limb of the graft and IMA was replanted into the body of the graft. Postoperative recovery of the patient was uneventful. His follow-ups 3 and 6 months after the operation have been showing good clinical state of the patient, absence of abdominal complaints and normal levels of urea and creatinine. CT angiography which was performed 3 months after the operation discovered an occlusion of the reimplanted IMA, but patent replanted accessory right renal artery. Discussion: Assessment of collateral circulation of large intestine during infrarenal AAA repair is influenced by many preoperative and intraoperative factors. Most surgeons judge the adequacy of the collateral circulation by IMA backbleeding combined with inspection of sigmoid colon after restoring aortic flow. There have been numerous attempts to replace this subjective approach with more objective methods like intraoperative colon mucosal saturation measurement, laser Doppler flowmetry, IMA stump pressures, photophletyzmographic technique. Even though these methods describe conditions when a collateral circulation of rectosigmoid is inadequate after IMA ligature, they are unable to fully eliminate the occurrence of colon ischemia because of its multifactorial nature. Solving the problem of collateral circulation of the large intestine represents only a part of the obstacle presented by colon ischemia after infrarenal AAA repair. Conclusion: IMA replantation during infrarenal AAA repair does not fully prevent an occurance of colon ischemia. On the other side, this moneuver does not increase perioperative morbidity, nor prolongs an operation significantly. Our policy is to replant IMA whenever we thing the circulation of large intestine is under threat or in borderline situations.

2 chirurgická klinika LF MU FN u sv Anny Brno

Replantation of IMA and accessory right RA during infrarenal AAA repair and a current view on indications for IMA replanting

Lit.: 20