Tato kazuistika popisuje neobvyklý případ agresivní formy histiocytózy z Langerhansových buněk (LCH) u jinak zdravého 35letého muže, která zpočátku probíhala pod obrazem lymfomu s vyjádřenými B symptomy (noční poty, febrilie, hubnutí) a generalizovanou periferní lymfadenopatií. Přítomen byl rovněž produktivní kašel a svědění kůže v oblasti konečníku. Diagnóza byla stanovena z biopsie lymfatické uzliny a kůže perianální oblasti. Typickým nálezem na HRCT (zobrazení výpočetní tomografií s vysokým rozlišením) bylo dále potvrzeno plicní postižení, jehož postupný vývoj z počátečního floridního stadia charakterizovaného diseminovanými nodularitami až po konečnou fázi s poklesem aktivity a rozvojem cystických formací se nám sérií několika HRCT a PET/ CT skenů podařilo zdokumentovat. Po sběru periferních kmenových buněk byla u pacienta zahájena plánovaná léčba, která sestávala celkem ze 3 cyklů monoterapie s kladribinem, následovaná 3 cykly kombinované chemoterapie (kladribin + cyklofosfamid + metylprednisolon) a doplněná o kurativní radioterapii perianální oblasti. Tato léčba uvedla onemocnění do kompletní remise. Za 2 měsíce se však znovu objevily původní B příznaky, plicní symptomatologie, perianální pruritus a nově i bolesti kyčlí. Předpokládaný relaps LCH byl histologicky ověřen biopsií lymfatické uzliny a potvrzen na restagingovém PET/ CT vyšetření, které rovněž ukázalo diseminaci onemocnění do kyčelních kostí. Jednalo se tedy o agresivní, časně relabující onemocnění indikované k podání 4 cyklů záchranného režimu CHOEP (cyklofosfamid + doxorubicin + vinkristin + etoposid + prednison), které byly v březnu roku 2010 zakončeny autologní transplantací periferních kmenových buněk po přípravě vysokodávkovou chemoterapií HD BEAM (karmustin + etoposid + cytarabin + melfalan). Generalizované postižení uzlin tedy nemusí být vždy jen maligní lymfom či metastatický rozsev tumoru, ale může se jednat i o LCH. Pokud jsou přítomny B symptomy, znamená to velmi pravděpodobně agresivní průběh. Histologické hodnocení proliferační charakteristiky (dané imunohistochemicky proliferačním markerem Ki? 67 i morfologicky počtem mitóz) může upozornit na agresivní formu této nemoci. Léčba kladribinem (2-chlorodeoxyadenosinem), která se osvědčuje u klasických forem LCH, však nemusí mít v případě vysoce agresivní formy LCH stejný účinek jako u LCH s nízkou proliferační aktivitou, což je v souladu s dosavadními zkušenostmi s léčbou indolentních a vysoce agresivních lymfomů. Hybridní PET/ CT zobrazení prokázalo v naší studii vysokou citlivost při hodnocení aktivity onemocnění včetně jejího časného relapsu. V této práci představujeme novou metodiku popisu a hodnocení difuzně zvýšené metabolické aktivity plicního parenchymu pomocí PET/ CT vyšetření a využití této metodiky v rámci sledování léčebné odpovědi.

The case report given here describes an unusual case of a 35‑year-old otherwise healthy male diagnosed with aggressive form of Langerhans cell histiocytosis initially taking course under the form of lymphoma with expressed B symptoms (night sweats, fever and weight loss) and generalized peripheral lymphadenopathy. Also present were productive cough and perianal itching. The diagnosis was determined from lymph node and perianal skin biopsies. Furthermore, by a typical finding on HRCT (high‑resolution computed tomography), pulmonary involvement was confirmed the gradual development of which we succeeded to document through a series of several HRCT and PET/ CT scans from its initial florid phase characterized by disseminated nodularities up to the terminal phase with the decline of activity and development of cystic formations. After the collection of peripheral blood stem cells, the planned patient’s therapy started which in all consisted of three monotherapy cycles with cladribine followed by three cycles of combined chemotherapy (cladribine + cyclophosphamide + methylprednisolone) and complemented with curative radiotherapy of the perianal area. This treatment put the disease into complete remission. However, in two months the initial B‑ symptoms occurred again, along with the pulmonary symptomatology, perianal pruritus and newly also hip bone pains. The suspected LCH relapse was proved histologically by lymph node biopsy and confirmed at a restaging PET/ CT examination which also showed disease dissemination into the hip bones. Consequently, an aggressive form of the disease with early relapse had been the case, which was indicated for administering 4 cycles of CHOEP (cyclophosphamide + doxorubicin + vincristine + etoposide + prednisone) as salvage regimen completed in March 2010 with autologous peripheral blood stem cell transplantation after high‑dose BEAM (carmustine + etoposide + cytarabine + melphalan) chemotherapy. Thus, the generalized involvement of nodes doesn’t always need to be malignant lymphoma or metastatic dissemination of a tumour but also LCH may be the case. The presence of B symptoms may very likely stand for an aggressive form of the disease course. Histological evaluation of the proliferative characteristic (given by Ki‑ 67 immunohistochemical proliferative index marker and also morphologically by the number of mitosis) may draw attention to an aggressive form of this disease. However, therapy with cladribine (2-chlorodeoxyadenosine) which proves beneficial in classic forms of LCH, in cases of highly aggressive forms of LCH doesn’t need to have the same effect as in LCH with low proliferative activity, which conforms to the present experience in the treatment of indolent and aggressive lymphomas. In our study, the hybrid PET/ CT imaging proved high sensitivity in evaluating the activity of the disease, including its early relapse. We are presenting here a new method for description and evaluation of diffuse increased activity of pulmonary parenchyma by means of PET/ CT examination and for using this method within the framework of monitoring the curative response.

Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN Brno

Lymphoma-like course in aggresive adukt multisystem Langerhans cell histiocytosis and the benefic of PET/CT imaging in evaluation of diffuse metanolic activity of lung parenchyma

Lymfomu podobný průběh agresivní multisystémové histiocytózy z Langerhansových buněk - editorial : [komentář].

Lit.: 68