Reziduálním kardiovaskulárním rizikem rozumíme perzistující reziduální riziko cévní příhody nebo progrese cévního poškození u pacientů, kteří jsou již léčeni podle současných „evidence-based“ postupů, včetně intervence známých rizikových faktorů, jako jsou dyslipidemie, hypertenze, hyperglykemie, zánět, nezdravý životní styl, a včetně intervence rizika nových či nově objevovaných rizikových faktorů, jako jsou snížení HDL-C, zvýšení triglyceridů a apolipoproteinu B, malých denzích LDL a také lipoproteinu (a). Vysoké reziduální riziko je přítomné zejména u pacientů s metabolickým syndromem, diabetes mellitus 2. typu, inzulinorezistencí a abdominální obezitou. V současné době máme důkazy o kauzální asociaci mezi zvýšením lipoproteinů bohatých na triglyceridy a jejich remnant, snížením HDL-C a kardiovaskulárním rizikem. Podkladem jsou data z epidemiologických i intervenčních studií zejména se statiny. Metaanalýza 53 studií s fibráty (16 802 pacientů) a 30 studií s niacinem (4 749 pacientů) prokázala, že průměrné zvýšení HDL-C je o 10 % při léčbě fibráty a o 16 % při léčbě niacinem, snížení triglyceridů o 36 % při léčbě fibráty a o 20 % niacinem a snížení LDL-C o 8 % při léčbě fibráty a o 14 % niacinem. Takové změny lipidogramu vedou ke snížení celkového výskytu významných kardiovaskulárních příhod o 25 % při léčbě fibráty a o 27 % niacinem. Odborné autority předpokládají, že léčba zaměřená na dosažení cílových hodnot při intervenci elevace triglyceridů (≥ 1,7 mmol/l) jako markeru lipoproteinů bohatých na triglyceridy, resp. nízkého HDL-C (< 1,0 mmol/l) je pro pacienty prospěšná. Prvním stupněm v léčbě jsou vždy změny v životním stylu, zhodnocení compliance ve farmakoterapii a vyloučení sekundárních příčin dyslipidemie. Pokud nedosáhneme cíle, kombinujeme léčbu statinem přidáním niacinu nebo fibrátu nebo posilujeme léčbu zaměřenou na snížení LDL-C. Léčba kombinací hypolipidemik spolu se statiny musí zohledňovat bezpečnost a relevantní klinické aspekty, jako jsou riziko zvýšení glykemie, urikemie nebo jaterních enzymů při léčbě niacinem, resp. riziko myopatie, zvýšení kreatininemie a cholelithiasu při léčbě fibráty. Respektování těchto doporučení může významně přispět k podstatnému snížení reziduálního kardiovaskulárního rizika, které zůstává přítomno u pacientů s kardiometabolickými abnormalitami přes dosažení cílových hodnot LDL-C.

Reziduálním kardiovaskulárním rizikem rozumíme perzistující reziduální riziko cévní příhody nebo progrese cévního poškození u pacientů, kteří jsou již léčeni podle současných „evidence-based“ postupů, včetně intervence známých rizikových faktorů, jako jsou dyslipidemie, hypertenze, hyperglykemie, zánět, nezdravý životní styl, a včetně intervence rizika nových či nově objevovaných rizikových faktorů, jako jsou snížení HDL-C, zvýšení triglyceridů a apolipoproteinu B, malých denzích LDL a také lipoproteinu (a). Vysoké reziduální riziko je přítomné zejména u pacientů s metabolickým syndromem, diabetes mellitus 2. typu, inzulinorezistencí a abdominální obezitou. V současné době máme důkazy o kauzální asociaci mezi zvýšením lipoproteinů bohatých na triglyceridy a jejich remnant, snížením HDL-C a kardiovaskulárním rizikem. Podkladem jsou data z epidemiologických i intervenčních studií zejména se statiny. Metaanalýza 53 studií s fibráty (16 802 pacientů) a 30 studií s niacinem (4 749 pacientů) prokázala, že průměrné zvýšení HDL-C je o 10 % při léčbě fibráty a o 16 % při léčbě niacinem, snížení triglyceridů o 36 % při léčbě fibráty a o 20 % niacinem a snížení LDL-C o 8 % při léčbě fibráty a o 14 % niacinem. Takové změny lipidogramu vedou ke snížení celkového výskytu významných kardiovaskulárních příhod o 25 % při léčbě fibráty a o 27 % niacinem. Odborné autority předpokládají, že léčba zaměřená na dosažení cílových hodnot při intervenci elevace triglyceridů (≥ 1,7 mmol/l) jako markeru lipoproteinů bohatých na triglyceridy, resp. nízkého HDL-C (< 1,0 mmol/l) je pro pacienty prospěšná. Prvním stupněm v léčbě jsou vždy změny v životním stylu, zhodnocení compliance ve farmakoterapii a vyloučení sekundárních příčin dyslipidemie. Pokud nedosáhneme cíle, kombinujeme léčbu statinem přidáním niacinu nebo fibrátu nebo posilujeme léčbu zaměřenou na snížení LDL-C. Léčba kombinací hypolipidemik spolu se statiny musí zohledňovat bezpečnost a relevantní klinické aspekty, jako jsou riziko zvýšení glykemie, urikemie nebo jaterních enzymů při léčbě niacinem, resp. riziko myopatie, zvýšení kreatininemie a cholelithiasu při léčbě fibráty. Respektování těchto doporučení může významně přispět k podstatnému snížení reziduálního kardiovaskulárního rizika, které zůstává přítomno u pacientů s kardiometabolickými abnormalitami přes dosažení cílových hodnot LDL-C.

Klinika gerontologická a metabolická LF UK a FN Hradec Králové

Residual vascular risk and the possibilities of therapy

Literatura