U osob s chronickým srdečním selháním při významné systolické dysfunkci levé komory a prodlouženém komplexu QRS slouží srdeční resynchronizační léčba (SRL) k nápravě synchronicity depolarizace myokardu. Míra zlepšení klinického stavu a echokardiografického nálezu po jejím zavedení však závisí na různých parametrech – strukturálních změnách myokardu, poruchách nitrokomorového vedení a umístění stimulačních elektrod. K individualizaci léčby lze na implantovaných SRL přístrojích nastavit různé parametry, z nichž nejdůležitější jsou AV a VV intervaly. Ačkoliv jejich optimalizace byla předmětem rozsáhlých klinických studií, nepochybný důkaz o prospěšnosti optimalizace těchto intervalů stále chybí. Nejčastěji se k hodnocení optimalizace používá echokardiografie a metody založené na intrakardiální elektrokardiografii. Kvůli nedostatkům ve statistickém zpracování však nelze označit některou z metod jako referenční nebo použitelnou v každodenní klinické praxi. Echokardiografie je zatížena značnou variabilitou výsledků, jejichž kvalita je navíc silně závislá na zkušenosti vyšetřujícího. Optimalizace na podkladě intrakardiálních elektrokardiogramů zatím neprokázala jasně lepší výsledky než empirické nastavení přístroje. Slibnější metodou se zatím jeví hodnocení hemodynamiky prstovou pletysmografií, neboť získaná data jsou vysoce reproducibilní a nezávislá na erudici vyšetřujícího. Zatím však chybějí randomizované multicentrické dvojitě zaslepené studie s prstovou pletysmografií, které by zhodnotily význam této metody v optimalizaci SRL. Měření informačního obsahu jakýchkoliv dat týkajících se optimalizace SRL, analýza jejich reproducibility a všeobecné používání konfidenčních intervalů by mohly též pomoci nalézt další použitelné metody. Při hodnocení výsledků je často nezbytná úzká spolupráce se statistikem.

In patients with heart failure, left ventricular systolic dysfunction and prolonged QRS complex, cardiac resynchronization therapy (CRT) is a treatment method aimed at restoration of myocardial depolarization synchronicity. However, the extent of clinical and echocardiographic improvement depends on anatomical relations in individual patients, on structural changes in the heart, on intrinsic electrical activation, and on the position of pacing leads. Many parameters of CRT devices may be changed in order to tailor the function of CRT to the needs of a particular patient; the most important among them is AV and VV interval. The largest trials studying CRT used various methods for optimization of these intervals but unequivocal proof of the benefit brought by optimization is still lacking. Many methods were evaluated, most frequently based on echocardiography and intracardiac electrogram interval measurement. However, drawbacks in statistics make the studies of limited value for establishing a reference method or guidance for daily practice. Echocardiography has inherent variability of results and is highly operator dependent. Optimization based on intracardiac electrogram intervals has not proved yet to be of clear benefit above arbitrary AV interval. The most promising method is finger plethysmography. Measured data are highly reproducible and operator-independent. A randomized multicenter double-blind study using finger plethysmography is needed to prove the value of this method and of CRT optimization in general. The measurement of information content in any data suitable for CRT optimization, analysis of reproducibility and general usage of confidence intervals may show other methods appropriate for it, too. The cooperation with a statistician is oftentimes a necessity.

Kardiologické oddělení Komplexní kardiovaskulární centrum Lékařská fakulta v Plzni Univerzita Karlova Praha a Fakultní nemocnice Plzeň Plzeň Česká republika

Optimization of pacing intervals in cardiac resynchronization therapy

Literatura