Úvod: Příčiny nestabilit můžeme rozdělit na stavy poúrazové, při kterých dochází k poškození vazů, a nestability v důsledku hypermobility kloubní na podkladě vrozené poruchy syntézy kolagenu typu I. V klinickém obrazu skafolunátní (SL) nestability bývá ve většině případů přítomná bolest zápěstí, zpočátku pozátěžová, v chronicitě pak klidová. Hlavním dynamickým stabilizátorem os scaphoideum radiální strany zápěstí je musculus flexor carpi radialis (FCR), který vzhledem k průběhu své šlachy používá tuto kůstku jako kladku k dosažení svého distálního úponu na II. metakarpu. Cílem pilotního projektu bylo zhodnotit míru benefitu posílení FCR v konzervativní terapii dynamických SL nestabilit. Pacienti a metody: V letech 2012–2014 bylo na našem pracovišti diagnostikováno a zařazeno do terapeutického programu 56 testovaných pacientů (49 žen, 7 mužů), věkového rozpětí 18–49 roků. Kritériem pro zařazení byla diagnóza predynamické nebo dynamické formy skafolunátní nestability s pozitivním Watsonovým testem. Třináct pacientů mělo diagnostikovánu nestabilitu SL po primární fraktuře distálního radia, u 11 probandů byla přítomna klidová bolest, u 45 pak pozátěžová, omezující aktivity denního života, a v 9 případech bylo současně verifikováno poškození triangulárního fibrokartilaginózního komplexu (TFCC). Hodnotili jsme míru bolesti prostřednictvím visual analog scale (VAS) u každého z probandů při první terapii a následně s odstupem 1,5 a 3 měsíců od začátku fyzioterapie. Byly vybrány 4 specifické cviky pro aktivitu musculus flexor carpi radialis. Výsledky: Při prvním vyšetření škály bolesti bylo její rozmezí u testovaných jedinců 5–8. Po prvním kontrolním měření změn s odstupem 1,5 měsíce od začátku terapie se intenzita bolestí zápěstí snížila do rozhraní 3–6 a po druhém kontrolním měření bylo subjektivní hodnocení bolesti od 2 do 7. S odstupem 3 měsíců byl z daných měření největší nárůst hodnot v intenzitě 3, tedy významné zklidnění obtíží. Pokud budeme brát hodnoty bolesti 5–8 VAS škály, pak u 19 probandů (33 %) z 56 nedošlo k výrazným změnám ve smyslu zmírnění obtíží, nicméně 5 probandů mělo současně poškozen komplex TFCC a 8 bylo po primární fraktuře distálního radia, zbylých 6 v tomto rozhraní mělo diagnostikovanou pouze dynamickou formu skafolunátní nestability. Osm pacientů vyžadovalo další chirurgickou intervenci pro neustupující bolesti zápěstí a značné limity denních činností – activity of daily living (ADL). Diskuze: V našem souboru 56 pacientů s diagnostikovanou dynamickou skafolunátní nestabilitou došlo k inhibici bolesti u 66 % testovaných v případě rozmezí škály VAS hodnot 0–4, nicméně u všech probandů došlo po 3 měsících k alespoň nějakému snížení intenzity bolesti po cílené rehabilitační intervenci. U 8 jedinců byly obtíže natolik limitující, že byl chirurgický zásah nezbytný. Potvrdilo se nám, že facilitace FCR má jednoznačný benefit pro pacienty s predynamickou a dynamickou formou a je schopna v určité míře zamezit předčasnému chirurgickému řešení. Nicméně můžeme usuzovat, že v případech, kdy je k samotné SL nestabilitě přidružena i jiná patologie (traumatizace TFCC, fraktura distálního radia), bude efekt samotné rehabilitace méně uspokojivý a následná chirurgická intervence více pravděpodobná. Závěr: Pohledem traumat měkkotkáňových struktur zápěstí řadíme SL disociace k frekventovaným obtížím v segmentu ruky. Jejich včasná a korektní diagnostika a následná cílená léčba může zajistit úspěšný výsledek na poli terapeutickém. Naší snahou je nejen rozšířit povědomí o specifičnosti dané problematiky a nutnosti komplexnosti léčby, ale také najít vzájemnou mezioborovou spolupráci, dál posunout vlastní zkušenosti a neomezit se jen na již zavedené a nekomplikované.

Introduction: The causes of instability may be classified as post-traumatic with ligament damage and those resulting from joint hypermobility due to congenital impairment of type 1 collagen synthesis. In most cases of scapholunate (SL) instability, the clinical picture includes wrist pain, initially post-exertional and later, in the chronic stage, resting. The main dynamic stabilizer of the scaphoid bone on the radial side of the wrist is the flexor carpi radialis (FCR) muscle. Along the course of its tendon, the muscle uses this bone as a pulley to reach its distal insertion at the second metacarpal bone. This pilot project aimed at assessing the benefit of FCR strengthening in conservative treatment for dynamic SL instabilities. Patients and methods: In 2012–2014, a total of 56 tested patients (49 males and 7 females) aged 18–49 years were diagnosed and enrolled in the therapeutic program at our center. The inclusion criterion was a diagnosis of pre-dynamic or dynamic SL instability made with Watson’s test. Thirteen patients were diagnosed with SL instability following a primary distal radius fracture. There was resting pain in 11 subjects and post-exertional pain limiting activities of daily living (ADL) in 45 persons. At the same time, a triangular fibrocartilage complex (TFCC) injury was confirmed in 9 cases. In each participant, pain intensity was measured using the Visual Analog Scale (VAS) during the first treatment session and at 1.5 and 3 months from the initiation of physiotherapy. Four specific types of exercise were selected for FCR muscle activity. Results: During the first measurement, the tested individuals had a pain intensity of 5–8. At 1.5 and 3 months from the initiation of therapy, the subjective pain intensity was reduced to 3–6 and 2–7, respectively. At 3 months, the largest increase was observed for a pain intensity of 3, suggesting a significant reduction of difficulties. When considering VAS pain intensity ranging from 5 to 8, nineteen out of the 56 subjects (33%) had no significant alleviation of problems. However, five individuals also had a TFCC injury and 8 had sustained a distal radius fracture; the remaining 6 patients with that range of pain intensity were only diagnosed with dynamic SF instability. Eight individuals required further surgical intervention for persistent wrist pain and severely limited ADLs. Discussion: In the group of 56 patients diagnosed with dynamic SL instability, pain was inhibited in 66% of the tested subjects with VAS pain intensity ranging from 0 to 4. In all patients, however, there was at least some reduction in pain intensity after three months of targeted rehabilitation intervention. In 8 patients, the difficulties were so limiting that they required surgical intervention. FCR facilitation has been confirmed to have a clear benefit to patients with pre-dynamic and dynamic SL instability and may, to a certain extent, prevent the need for early surgery. It may be assumed, however, that when SL instability is associated with another pathology (e.g. TFCC injury or distal radius fracture), the effect of rehabilitation alone would be less satisfactory and subsequent surgical intervention will be more likely needed. Conclusion: Among injuries to soft tissue structures of the wrist, SL dissociation is a common problem. Early and correct diagnosis as well as subsequent targeted therapy may guarantee successful results. It is our effort not only to extend the awareness of these issues and the need for comprehensive treatment but also to seek multidisciplinary cooperation and to extend our own experience without having to rely on the already established and uncomplicated approaches.

Fakulta zdravotnických věd Univerzita Palackého Olomouc

Lékařská fakulta Univerzita Palackého Olomouc

Oddělení rehabilitace FN Brno

Oddělení rehabilitace FZV UP a FN Olomouc

Ortopedické oddělení Pardubická krajská nemocnice Pardubice

Traumatologické oddělení FN Olomouc

Benefit of physiotherapy in the treatment of dynamic scapholunate dissociation

Literatura