Cíl: Zhodnotit klinický přínos dynamické scintigrafie ve sledování dětí po jednostranné pyeloplastice a nutnost jejího rutinního provádění v pooperačním období. Metoda: Retrospektivní analýza dokumentace všech pacientů ve věku 0 až 18 let, kteří podstoupili jednostrannou pyeloplastiku pro obstrukci pyeloureterální junkce od ledna 2011 do ledna 2015. Zahrnuti do studie byli pouze pacienti, kteří byli vyšetřeni ultrazvukem (UZ) i 99mTc‑MAG3 dynamickou scintigrafií ledvin (DSL) jak před pyeloplastikou, tak po ní. Vyřazeni byli pacienti s oboustrannou hydronefrózou, přidruženým vezikoureterálním refluxem, solitární nebo podkovovitou ledvinou a ti, kteří se nedostavili na pravidelné ambulantní kontroly. Porovnány byly předozadní rozměr ledvinné pánvičky v mm (AP rozměr) a diferenciální funkce operované ledviny v procentech na posledním předoperačním a na posledním kontrolním vyšetření. Na kontrolní DSL jsme za významné zhoršení nebo zlepšení diferenciální funkce operované ledviny považovali rozdíl alespoň 5 %. Výsledky: Ve zmíněném období jsme provedli pyeloplastiku u 80 pacientů, do studie bylo zahrnuto 48 pacientů, ve věku od 1,5 měsíce do 17 let (v průměru 3,6 let). U 42 pacientů byla provedena otevřená pyeloplastika podle Anderson‑Hynese a u 6 pyeloplastika laparoskopická (věk 3 až 15 let, v průměru 9 let). DSL před operací ukázala relativní funkci pod 40 % u 10 pacientů (13 až 35 %), 38 pacientů mělo funkci nad 40 %. DSL 4 až 45 měsíců po operaci (v průměru 8,5 měsíců) ukázala zlepšení funkce u 11 pacientů (23 %), zhoršení u 5 pacientů (10 %) a podobnou funkci jako před operací u 32 pacientů (66 %). Všech pět pacientů se zhoršenou funkcí po operaci mělo na kontrolní DSL zlepšení odtoku radiofarmaka a šlo tak o supranormální předoperační funkci a její následnou normalizaci po pyeloplastice ve dvou případech a zhoršení ve třech případech. AP rozměr pánvičky se 2 až 58 měsíců po operaci (v průměru 24 měsíců) zlepšil u všech pacientů o 1 až 44mm (v průměru o 16mm) kromě jednoho pacienta, u něhož zůstal AP rozměr stejný. U tří pacientů vznikla striktura v anastomóze, dva pacienti byli čtyři týdny po operaci reoperováni a jednomu pacientovi jsme zavedli přechodně transanastomotický JJ stent. Závěr: Provádění rutinní pooperační DSL nemá u pacientů s jednostrannou obstrukcí pyeloureteráního přechodu a druhostrannou zdravou ledvinou podstatný klinický význam. K pooperačnímu sledování těchto pacientů stačí ultrazvuk, který spolehlivě zachytí případnou recidivu obstrukce pyeloureterálního přechodu po operaci nárůstem AP rozměru pánvičky. Pooperační DSL je vhodné doplnit jen u pacientů s podezřením na recidivu obstrukce pyeloureterálního přechodu a u pacientů s předoperační relativní funkcí pod 40 %. Při hodnocení funkce na DSL je třeba brát v úvahu možnou supranormální funkci dilatované ledviny.

The Aim: To evaluate the clinical benefit of 99mTc-MAG3 study in the follow-up of children who underwent unilateral pyeloplasty and the need of 99mTc-MAG3 routine post-operative performance. Methods: A retrospective analysis of medical records of all patients aged 0 to 18 years who underwent unilateral pyeloplasty for pelvic-ureteric junction (PUJ) obstruction between January 2011 and January 2015 was performed. Included into the study were all patients investigated by both, 99mTc-MAG3 and ultrasound scan (USS), before and after pyeloplasty. Excluded were all patients with bilateral hydronephrosis, conjoint vesico-ureteric reflux, solitary kidney, horseshoe kidney and all lost to follow-up. We compared the anterio-posterior (AP) diameter of the renal pelvis on the last follow-up before and the last follow-up after the operation, as well as the differential renal function (DFR) on 99mTc-MAG3 scan. Any change in DRF exceeding 5 % was considered significant. Results: In the above mentioned period we performed 80 pyeloplasties. 48 patients were included into the analysis, aged 1.5 months to 17 years (3.6 years on average). In 42 patients we performed standard open Anderson-Hynes pyeloplasty and in 6 laparoscopic procedure (age range 3 to 15 years, 9 years on average). DRF on 99mTc-MAG3 study before the operation was under 40 % in 10 patients, ranging from 35 to 13 %, the remaining 38 patients had DRF above 40 %. 99mTc-MAG3 study performed 4 to 45 months post-operatively showed improvement of DRF in 11 patients (23 %), deterioration in 5 patients (10 %) and function with no significant change in 32 patients (66 %). In all 5 patients with DRF deterioration there was better flow with no obstruction after pyeloplasty despite a drop of supranormal function back to normal in 2 cases and further worsening in 3. 2 to 58 months post-operatively (24 months on average) there was a reduction in AP diameter 1 to 44mm (16mm on average) in all patients but one with no change. Three patients developped stricture in anastomosis with the need of reoperation in 2 cases and temporary JJ stent insertion in one case. Conclusion: Performimg 99mTc-MAG3 renal scans routinely after pyeloplasty for unilateral PUJ obstruction and well-functioning contralateral kidney does not bring any clinical benefit. USS is sufficient for the follow-up of these patients and 99mTc-MAG3 scan could be added only in patients with DRF under 40 % preoperatively. When interpreting DRF on 99mTc-MAG3 scans clinicians should bear on mind a possible supranormal function of a dilated kidney.

Klinika dětské chirurgie 2 LF UK a FN Motol Praha

clinical value of 99mTc‑MAG3 renal scintigraphy in the follow‑up of patients after pyeloplasty for unilateral pelvic‑ureteric junction obstruction

Literatura