Fajčenie v subpopulácii pacientov s psychickou poruchou je až dvojnásobne častejšie než vo zvyšku populácie. Obzvlášť vysoká je prevalencia fajčenia u pacientov so schizofréniou. Existuje viacero teórii ponúkajúcich vysvetlenie tohto faktu. Najznámejšou je takzvaná hypotéza samoliečby (self-medication hypothesis). Podľa tejto hypotézy pacienti so schizofréniou fajčia v snahe zmierniť príznaky schizofrénie, respektíve zredukovať intenzitu nežiaducich účinkov podávaných antipsychotík. Túto teóriu podporujú i štúdie dokumentujúce vplyv nikotínu na dopamínový a glutamátový systém. Zmiernenie senzorických abnormalít, kognitívnych príznakov či negatívnych príznakov bolo dokumentované vo viacerých štúdiách. Zvýšená pozornosť sa venuje aj genetickej väzbe medzi fajčením a schizofréniou, najviac skúmaným je gén pre ctľ podjednotku nikotínového acetylcholínového receptora. Uvedený gén sa dáva do súvislosti so senzorickými poruchami vyskytujúcimi sa u pacientov so schizofréniou a zvýšeným rizikom závislosti od nikotínu. Cigaretový dym obsahuje polycyklické aromatické uhľovodíky, ktoré vznikajú ako dôsledok nedokonalého horenia. Poly cyklické aromatické uhľovodíky sú zodpovedné za indukciu vybraných izoenzýmov systému cytochrómu P450 a indukciu ďalších metabolických ciest, napríklad glukuronidácie. Pôsobením polycyklických aromatických uhľovodíkov dochádza k indukcii izoenzýmov CYP 1A1, CYP 1A2 a CYP 2E1. V metabolizme antipsychotík zohráva najdôležitejšiu úlohu izoenzým CYP 1A2, ktorého substrátom je napríklad haloperidol, olanzapín či klozapín. Indukcia metabolizmu antipsychotík fajčením vedie k interindividuálnej variabilite plazmatických hladín antipsychotík. V praxi môžu vzniknúť dve situácie. Prvou je zlyhanie farmakoterapie u pacientov stabilizovaných na určitých dávkach liečiv, ktorí začnú fajčiť. Indukciou metabolizmu uvedeným spôsobom dochádza k poklesu plazmatických hladín antipsychotík. Ak nedôjde k adekvátnej úprave dávky, môže dôjsť až k zlyhaniu terapie. Protipólom uvedenej situácie je abruptné prerušenie fajčenia u fajčiarov užívajúcich antipsychotiká metabolizované primárne pomocou izoenzýmu CYP 1A2, respektíve glukuronidáciou. Prerušenie fajčenia môže viesť v dôsledku vzostupu plazmatických hladín liečiv k prejavom intoxikácie, a to najmä u psychofarmák s úzkym terapeutickým rozpätím. Po prerušení fajčenia je dôležité zamerať sa na výskyt nežiaducich účinkov ako nadmerná sedacia, nadmerná somnolencia, hypersalivácia, extrapyramídové príznaky, epileptické paroxyzmy. Fajčenie patrí medzi ovplyvniteľné faktory, ktoré vedú k interindividuálnej variabilite plazmatických hladín antipsychotík. Pravidelnou súčasťou psychiatrického vyšetrenia v rámci ústavnej i ambulantnej psychiatrickej starostlivosti by mala byť aktualizácia údajov o fajčení u pacienta. Znalosť o možnosti ovplyvnenia plazmatických hladín liečiv by mala byť súčasťou úvahy pri individualizovanej voľbe antipsychotiká. U fajčiarov je vhodné zvažovať pri výbere antipsychotiká, ktorých metabolizmus nie je ovplyvnený polycyklickými aromatickými uhľovodíkmi obsiahnutými v cigaretovom dyme. Zmena správania v súvislosti s fajčením (zanechanie, začiatok fajčenia) by mala viesť k adekvátnej zmene dávkovania antipsychotík.

Smoking between patients with mental disorders is two fold more prevalent than between the rest of population. Notably high prevalence of smoking is in patients with schizophrenia. There are several theories trying to explain this high prevalence. The most popular is self-medication hypothesis. According to this hypothesis, patients with schizophrenia smoke in order to alleviate symptoms of schizophrenia and to reduce the intensity of adverse effects of antipsychotic medication. This hypothesis is supported by studies documenting the effect of nicotine on dopamine and glutamate system. Reduction of senzo-ric abnormalities, cognitive and negative symptoms is well documented in several studies. Attention is paid to genetic linkage between smoking and schizophrenia, in the center of research is ct7 nicotinic acetylcholine receptor subunit. This gene is linked to senzoric abnormalities often observed in patients with schizophrenia and higher risk of nicotine dependance as well. Cigarette smoke contains polycyclic aromatic hydrocarbons, which are products of incomplete combustion. Polycyclic aromatic hydrocarbons are responsible for induction of specific isoensymes of cytochrome P450 system and other metabolic pathways as well, for example glucuronidation. Polycyclic aromatic hydrocarbons are responsible for induction of CYP 1A1, CYP 1A2, CYP 2E1. In metabolism of antipsychotics the most important isoensyme is CYP 1A2, whose substrates are haloperidol, olanzapine and clozapine. The induction of metabolism of antipsychotics due to smoking leads to interindividual variability of plasmatic levels of antipsychotics. In clinical practice, two situations can occur. The first is failure of the treatment of patients stabilised on certain doses of antipsychotics, who begin to smoke. If the smoking is not followed by adequate adjustment in antipsychotics dosing, treatment failure may occur. Counterpart to the previous situation is abrupt smoking cessation. This can lead to symptoms of intoxication due to elevated plasmatic levels of drugs metabolised through CYP 1A2, especially in drugs with narrow therapeutic range. After smoking cessation, it is important to monitor adverse effects such as excessive sedation and somnolence, hypersalivation, extrapy-ramidal symptoms, convulsions. Smoking is modifiable factor of interindividual variability of plasmatic levels of antipsychotics. Essential part of every psychiatric examination for inpatients and outpatients as well should be evaluation of smoking habits. Knowledge about possible effects of smoking on plasmatic levels of antipsychotics should be considered when choosing an antipsychotic. In smokers it is appropriate to choose antipsychotics whose metabolism is not influenced by polycyclic aromatic hydrocarbons. Change in smoking habit (cessation, initiation) should lead to adequate change in antipsychotic dosage.

Psychiatrické oddelenie FNsP Nové Zámky Slovenská republika

Ústav farmakológie JLF v Martine UK v Bratislave BioMED Martin Slovenská republika

Smoking as an attribute of interindividual variability of antipsychotics plasma levels

Literatura