Cíl práce: Objasnění klíčové role antitrombinu (AT) v hemostáze, možnosti eskalace jeho účinku hepariny a úskalí kontroly efektu této léčby při deficitu AT. Seznámení s typy hereditárního deficitu AT, jejich molekulární podstatou a odvozeným odhadem trombembolického rizika. Deficit AT v klinické praxi se zaměřením na těhotenství. Metodika: V úvodu je čtenář seznámen s principem antitrombotické funkce AT, s jeho klíčovými funkčními doménami a regulací syntézy. Okrajově se dotkneme v praxi častěji vídaného získaného deficitu AT, a to v souvislosti s konzumpčními koagulopatiemi. Pozornost jsme pak zaměřili zejména k vrozenému deficitu AT, což je potenciálně velmi nebezpečný trombofilní stav. V práci čtenáře seznámíme s typy I a II hereditárního deficitu AT, s kauzálními mutacemi v genu SERPINC1 a vysvětlíme rozdíl v jejich odhadním riziku trombembolické nemoci (TEN). V návaznosti pak nastíníme obecné hematologické přístupy k AT-deficientním pacientům bez ohledu na pohlaví. Protože ženy s deficitem AT v graviditě či v puerperiu mají riziko TEN dále násobené, vždy u nich zvažujeme profylaxi nízkomolekulárním heparinem (LMWH – low moleculary weight heparin). V praxi pak tato léčba nezřídka naráží na zádrhel, že pacientky nereagují adekvátním nárůstem anti-Xa na běžné profylaktické dávky LMWH odhadnuté dle hmotnosti. V přiložených kazuistických sděleních, která jsou sumarizována z hematologické ambulance Oblastní nemocnice Kolín, a. s., Centra pro trombózu a hemostázu Ústavu hematologie a krevní transfuze a spolupracujících gynekologicko-porodnických pracovišť, pak ilustrujeme nezbytnost eskalace dávek LMWH a doporučení peripartálních intravenózních aplikací AT dle individuálního rizika TEN. Výsledky: Popisem tří komplikovaných gravidit jsme demonstrovali nebezpečí hereditárního deficitu AT pro matku i plod. V jedné, edukačně názorné, kazuistice pacientka s rizikovým typem deficitu AT (kvantitativní deficit, typ I) prodělala v graviditě recidivující TEN, která vyústila v nezbytnost ukončení porodu akutním sectio caesarea. V dalších dvou kazuistikách jsme pak ukázali, že odhad rizika TEN jen dle typu kauzální mutace pro deficit AT může být zavádějící – hlubokou žilní trombózu asociovanou s graviditou prodělala mladá žena s teoreticky příznivějším typem AT deficitu (typ IIB s mutací domény vážící heparin v heterozygotní konstituci), a naopak riziková pacientka s kvantitativním deficitem AT typu I zůstala i přes nedokonale vedenou peripartální léčbu a pozitivní rodinnou anamnézu bez trombembolických komplikací. Závěr: I přes stále lepší možnosti diagnostiky typů hereditárního deficitu AT je zatím příliš brzy na odhady rizika TEN a porodních komplikací dle typu deficitu AT a jeho molekulárně genetické příčiny. Pro klinickou praxi by v tuto chvíli měl deficit AT (vrozený, ale i získaný) zůstat varovným a potenciálně velmi rizikovým trombofilním stavem, který si žádá efektivní spolupráci porodníka a hematologa.

Setting: In the article, we remember the role of antithrombin (AT) in hemostasis, escalation of AT-potential with heparin and difficulties with monitoring the effectiveness of LMWH therapy (low molecular weight heparin) in patients with AT deficiency. We pay most of our attention to hereditary AT deficiency and its thromboembolic risk in pregnancy. Methods: In the introduction, the principle of AT function, its two main domains and the regulation of synthesis are cleared. We describe the causal mutations of hereditary AT deficiency in SERPINC1 gen and the relation to a thromboembolic risk. The general recommendations for patients with hereditary AT deficiency and pregnant women are mentioned. As the risk of thromboembolic disease is escalated in pregnancy, the LMWH should always be considered. There has been frequently observed that patients with AT deficiency do not elevate anti-Xa-levels when standard prophylactic LMWH doses are used. This fact well illustrates that heparin without AT may not inhibit the active coagulant factors efficiently enough. Therefore, if a high thromboembolic risk in the patient's anamnesis is present, the LMWH dosing should be escalated. In individual cases, concomitant administration of an antithrombin concentrate to the heparin treatment is recommended at the time of delivery or in the case of deep venous thrombosis. In this article, three cases of unusual pregnancy in patients with different types of AT deficiency are reported. The case reports are summarized from the Department of Hematology at Hospital Kolín, the Centre of Hemostasis and Thrombosis at Institute of Hematology and Blood Transfusion in Prague and from cooperating obstetrical departments in the Czech Republic. Results: We demonstrated the threat of hereditary AT deficiency in three case reports. In one case, the estimated risk of thromboembolism - type I of AT-deficiency (quantitative) - was in a good correlation with real peripartal complications. In the next two cases with different types of AT deficiency, we showed surprising courses of complicated pregnancies. Conclusion: As it has been shown, it is not safe to estimate the risk of thromboembolism on the base of causal mutation for AT deficiency. For present clinical practice, we should still remember AT deficiency as a potentially very dangerous thromboembolic disorder for mother and fetus; thus, excellent cooperation of an obstetrician and a hematologist is necessary. Publication ethics: The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE "uniform requirements" for bio medical papers. Conflict of interests: The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning the drugs, products or services used in the study. Acknowledgment: I hereby thank Peter Salaj, MD (the current head of the Center for Thrombosis and Hemostasis of the Institute of Hematology and Transfusion (ÚHKT) in Prague) for inspiring comments on the creation of the article. I also thank the entire Center for Thrombosis and Hemostasis team and the head of the National Reference Laboratory for Hemostasis Disorders at ÚHKT in Prague, RNDr. Ingrid Hrachovinová, PhD. My thanks also go to the head of the Transfusion and Hematology Department in Kolín, Dagmar Chalupová, MD, and to her team.

Centrum pro trombózu a hemostázu Ústav hematologie a krevní transfuze Praha

Transfuzní a hematologické oddělení Oblastí nemocnice Kolín a s

Hereditary antithrombin deficiency in pregnancy - severe thrombophilic disorder as a danger for mother and foetus

Citace poskytuje Crossref.org