Úvod: Tumory horních močových cest tvoří asi 5–10 % všech uroteliálních tumorů (1). Jejich prognóza nebývá příliš příznivá, čemuž přispívá často pozdní klinická manifestace, a tím i pozdější diagnostika. Laparoskopická radikální nefroureterektomie je dnes považována za zlatý standard léčby. U high risk tumorů je v rámci operačního výkonu doporučeno i současné provedení retroperitoneální lymfadenektomie. Poranění dolní duté žíly v rámci tohoto typu výkonu je vzácnou, ale závažnou komplikací (2). Popis klinického případu: Prezentujeme případ 55leté pacientky s onkologickou duplicitou. Vedle námi prezentovaného tumoru pánvičky ledvinné pacientka podstoupila v roce 2018 totální ezofagektomii, D2 lymfadenektomii a zadní mediastinální lymfadenektomii s gastroezofagoanastomózou pro tumor jícnu (histopatologicky epidermoidní karcinom klasifikace pT2pN0Mx R1). V rámci restagingového CT vyšetření dva roky po výkonu byl nově na pravé ledvině popsán nejasný nález suspektní z metastatického postižení, diferenciálně diagnosticky bylo uvažováno o abscesovém postižení či o primárním tumoru ledviny. Dále byla popsána retroperitoneální (paraaortální) lymfadenopatie vpravo. Pro nejasný nález byla u pacientky provedena časná CT kontrola s odstupem dvou týdnů, kde je popisována progrese nálezu na ledvině i retroperitoneálních uzlinách. Byla provedena diagnostická ureterorenoskopie vpravo s odběrem studené biopsie včetně výplachové cytologie. Histopatologické i cytologické vyšetření bylo neprůkazné, nicméně pro jednoznačně suspektní endoskopický obraz tumoru byla pacientka indikována k provedení radikální nefroureterektomie včetně retroperitoneální lymfadenektomie vpravo. Vzhledem ke zkušenostem operatéra byl zvolen laparoskopický přístup. Výkon byl komplikován poraněním dolní duté žíly během preparace prekavální uzliny. Léze byla rozpoznána perioperačně, a proto bylo možné ji ošetřit primární suturou. Při řešení komplikace bylo postupováno podle pravidel "3 P" (Pressure, Panic, Port) – tedy promptní komprese léze například stisknutím tampónem a zvýšením tlaku v dutině břišní, dále zachování chladné hlavy a nakonec založení portu pro další nástroj. Na prezentovaném videu jsou patrné jednotlivé kroky. Sutura je provedena stehem Prolen 3/0. Operační výkon byl proveden kompletně laparoskopicky, trval 4 hodiny a 15 minut. Přestože krevní ztráty byly odhadovány do 1 000 ml, pooperační hladina hemoglobinu byla uspokojivá a stav nevyžadoval podání krevní transfuze. Komplikace dle Clavien-Dindo byla hodnocena jako stupeň 1. Uvolnění intramurální části močovodu bylo provedeno Collinsovým nožem. Pooperační průběh byl nadále přiměřený, drén byl odstraněn 3. pooperační den, pacientka propuštěna do domácí péče 8. pooperační den. Z histopatologického vyšetření se jednalo o skvamózní karcinom pánvičky ledvinné s pozitivním uzlinovým nálezem (klasifikace pT3pN2 grade 3). Primární skvamózní karcinom pánvičky ledvinné je raritním histopatologickým nálezem, který tvoří méně než 1 % všech maligních nádorů urotelu, nicméně se jedná o nejběžnější histopatologickou variaci tumorů urotelu (3). Pacientka byla předána k další péči do komplexního onkologického centra, kde je již sledována pro dříve diagnostikovaný karcinom jícnu a byla indikována k podání adjuvantní chemoterapie Cisplatina + Gemzar, podáno celkem pět cyklů, dále ukončeno pro hematotoxicitu. Následně provedené první pooperační CT šest měsíců po výkonu odhalilo mnohočetný metastatický rozsev do plic, suspektně do pravé nadledviny a do paraaortálních uzlin. Závěr: Retroperitoneální lymfadenektomie představuje důležitý krok v chirurgické léčbě různých urologických tumorů (4). Komplikací výkonu může být poranění dolní duté žíly. Z dalších iatrogenních příčin poranění dolní duté žíly je v literatuře popisováno například zavedení ureterálního stentu (5). Poranění dolní duté žíly může být fatální komplikací operačního výkonu, proto je výhodné rozpoznat jej peroperačně, kdy je možné provést primární suturu dolní duté žíly.

Introduction: Upper urinary tract tumors occur in 5–10 % of all urothelial tumours. The prognosis is poor due to late clinical manifestation resulting in late diagnosis. Radical laparoscopic nephroureterectomy is considered gold standard treatment. In case of high risk tumors, retroperitoneal (paraaortic, paracaval) lymphadenectomy is carried out. Inferior vena cava lesions come as a rare, but serious complication of this type of surgery. Clinical case: We present a case of a 55 years old female patient with oncological duplicity: tumour of the renal pelvis, topic of this presentation, and an oesophageal tumour (epidermoid carcinoma classified as pT2pN0Mx, R1). In 2018, the patient underwent total oesophagectomy, D2 lymphadenectomy and a posterior mediastinal lymphadenectomy with gastrooesophagoanastomosis. On restaging CT scan 2 years after the surgery, there was a newly discovered unclear finding on the right kidney, which was suspicious of a metastatic invasion. In differential diagnosis, either abscess or a primary kidney tumor were considered. Due to the inconclusive imagery, we performed another early CT check-up, progression on the right kidney and on the retroperitoneal lymph nodes was described. Diagnostic ureterorenoscopy including cold biopsy and wash-out cytology was performed. Eventhough the histopathological and cytological examination wasn´t helpful, the endoscopy showed the expansion to be of suspicious appearance and therefore right sided radical nephroureterectomy with retroperitoneal lymphadenectomy were recommended. Laparoscopical approach was chosen for surgeon's skills. The surgery was complicated by an injury of the inferior vena cava. The situation was fortunatelly recognized perioperatively and therefore the primary suture could be performed. We proceeded according to the rule of "3 P" – Pressure, Panic, Port – Compress the laesion immediately to stop the bleeding and increase the intraabdominal pressure, keep calm and insert another port for additional instruments to fix the lesion. On our recording, all these steps are visible: compression of the lesion, suction of the bleeding and suture, which is performed with a Prolene 3/0 suture. Surgery took 4 hours and 15 minutes and there was less than one litre of blood loss. Postoperative hemoglobin level was sufficient and there was no need for transfusion. The complications are classified as Clavien-Dindo 1. Intramural part of the ureter was removed by Collins knife. The subse quent postoperative period was uncomplicated. The drainage was removed on the the third day and the patient was discharged on the eighth day. On the histopathological examination, there was a sqamous carcinoma of the renal pelvis described, with positive lymph nodes (pT3pN2, grade 3). Primary sqamous carcinoma of the renal pelvis is a rare histopathological finding. It appears in only 1 % of all urothelial malignancies, but it is the most frequent histopathological variation of urothelial tumours. The patient was passed to the complex oncological center, where she was already treated for the earlier diagnosed oesophageal tumour. She received adjuvant chemotherapy (Cisplatinum + Gemzar, 5 cycles in total). The adjuvant chemotherapy was eventually interrupted due to hematotoxicity. The follow-up CT scan revealed generalisation to lungs, right suprarenal gland and paraaortic lymph nodes. Conclusion: Retroperineal lymphadenectomy represents an important step in surgical treatment of different urological tumours however vena cava laesions can come as a complication of surgery. There can be other iatrogenic causes, for example ureteral stent insertion. Inferior vena cava lesions can be fatal and the best way to handle this complication is to recognize the laesions perioperativelly and to perform primary suture.

Urologická klinika 1 lékařská fakulta Univerzita Karlova Praha

Urologické oddělení Oblastní nemocnice Kladno a s Kladno

Inferior vena cava lesion as a complication of laparoscopic radical nephroureterectomy with retroperitoneal lymphadenectomy

Součástí článku je video