Souhrn: Obezita je multifaktoriálně způsobené, chronické a v čase progredující onemocnění, které postihuje stovky milionů obyvatel na všech kontinentech. Onemocnění obezitou je přímo spojeno s řadou závažných zdravotních komplikací a přidružených onemocnění, které ve svých důsledcích vedou k mnohem častější nemocnosti, pracovní neschopnosti a v konečném důsledku ke zkrácení průměrné délky dožití v řádu let v porovnání se stejně starou, neobézní populací. Velmi účinným terapeutickým postupem jsou bariatrické a metabolické zákroky, avšak vzhledem k multifaktoriálním příčinám a charakteru onemocnění obezitou jsou jakékoli terapeutické intervence, pokud se použijí jako monoterapie, v dlouhodobém horizontu, a to i po počátečních úspěších, nakonec relativně málo účinné. A to jak v oblasti hmotnostních redukcí, tak i v metabolické efektivitě. Vzhledem k novým poznatkům a k pokroku ve farmaceutickém vývoji antiobezitik a také k výsledkům výzkumu a technickému pokroku v chirurgii obezity se v současné době jeví jako optimální postup kombinace co nejméně invazivních, přesto však stále ještě dostatečně efektivních metabolických zákroků s moderní farmakologickou léčbou antiobezitiky. Taková multimodální, kombinovaná léčba je výhodná především z hlediska co nejmenší operační zátěže nemocného a nabízí možnosti provedení anatomicky šetřících, vratných operací, spolu s využitím terapeutického potenciálu nových farmak. Kromě výše uvedených výhod je kombinovaná léčba výhodná i v tom, že multifaktoriálně podmíněné onemocnění obezitou terapeuticky ovlivňuje na několika metabolických a fyziologických úrovních. V posledních letech sílí tlak i přání ze strany pacientů i kolegů jiných lékařských specializací na další snížení invazivity bariatricko-metabolických zákroků, a to jak z pohledu operační zátěže, tak i na co nejmenší anatomickou ireverzibilitu výkonu. Kromě významných pokroků v oblasti farmakoterapie obezity se rychlým tempem rozvíjí i stále méně invazivní intervenční postupy ve spolupráci s dalšími nechirurgickými specializacemi (gastroenterologové-endoskopisté, intervenční radiologové a další). Vývoj se ubírá zejména dvěma směry – endoskopické provedení operací dosud prováděných pouze laparoskopicky (např. endoskopická plikace žaludku či částečná, magnetickým postupem provedená jejuno-ileální diverze [PJID]) – nebo jako zcela nové terapeutické zákroky (např. embolizace levé gastrické arterie). Jak ukazují např. pilotní střednědobé výsledky PJID uvedené v následujícím článku, i tyto nízce invazivní výkony jsou terapeuticky efektivní. U nemocných sledovaných 5 let po operaci došlo ke změně BMI o –12,4 %. Průměrný pokles HbA1c za 2 roky od operace byl –2,48 (–32,3 %), po 5 letech od výkonu –3,51 (–45,8 %) a za 7 let od operace tento pokles stále ještě činil –2,39 (–31,2 %). Glykemie se snížila v průměru 2,5 mmol /l. Za 5 let od operace tento pokles činil průměrně –4,1 mmol/l (–37,6 %), za 5 let od výkonu byl –4, 8 (–44,0 %) a po 7 letech dosáhly hodnoty –5,5 mmol /l (–50,4 %) oproti předoperačnímu stavu. Všechny zmíněné zákroky vykazují v krátko- a střednědobém sledování, na základě multicentrických, mezinárodních studií a také po zavedení do klinické praxe dobré výsledky a představují trendy do budoucích let. Důraz se klade zejména na minimální invazivitu a maximální anatomickou šetrnost výkonů. Výsledky léčby jsou zatím povzbudivé a důležitým aspektem je i aktivní přímá účast některých dalších lékařských specializací v léčebném algoritmu obezity. Jako terapeuticky vhodná i výhodná se jeví kombinace těchto intervencí a nových možností farmakoterapie.

Summary: Obesity is a chronic disease that affects millions of people worldwide and is associated with many health complications. The main goal of obesity treatment is to improve health by achieving and maintaining weight loss or through imposing metabolic changes. For treatment, there are several interventions available, such as diet and exercise, drug therapy, surgical procedures. If used as MONO therapy, they often show insufficiency to achieve/maintain adequate weight loss and/or metabolic improvement in long term. Patients seeking low invasive, however still efficient treatment or those with insufficient treatment results or side effects may, under view of new developments both in pharma and surgery, benefit from combined approach of both, anti-obesity medications and very low invasive bariatric-metabolic surgery, such as gastric plication (namely endoscopic plication), partial jejuno-ileal diversion and left gastric artery embolization. There are several new anti-obesity drugs that have been developed or are in development. These drugs target different pathways in the body, such as hormones, neurotransmitters, receptors, enzymes, i.e. to reduce food intake, increase energy expenditure, alter nutrient absorption. In bariatric-metabolic surgery new understanding of the mechanisms of action, which involve not only mechanical restriction or malabsorption, but also neurohormonal modulation, gut microbiome alteration, immune system regulation, and epigenetic changes is being applied to the treatment pathways. For optimal success, heterogeneity of treatment response needs to be incorporated into management plans. Low invasive bariatric-metabolic surgery combined with pharmacotherapy can lead to additive weight-loss benefits and less side effects and it usually works in synergy with medications. Thus, combined approach to obesity treatment that involves anti-obesity medications and BMS are complementary to each other. Laparoscopic PJID seems to be one of the promising non-drug interventions, especially for type 2 diabetic patients with poorly controlled diabetes. Pilot results at two, five and seven years are presented in the article. In 5 years after PJID mean BMI decreased by –12.4%. Mean HbA1c decreased in 2 years after the operation by mean of –2.48 (–32.3%), after 5 years by –3,51 (–45.8%) and in 7 years still decrease of –2.39 (–31.2%) was noted. Glycaemia decreased by mean of –2.5 mmol/l in 2 years, in 5 years postoperatively mean decrease was –4.8 (–44.0%) a in 7 years the mean decrease was – 5.5 mmol/l (–50.4%) in comparison with the pre-op values. Partial jejunal diversion provides an anatomy sparing, low risk, potentially reversible, metabolic procedure, especially in a view of potential use of magnetic approach. The operation does not neccessitate significant alterations in lifestyle, mineral and/or vitamin supplementation and offers rapid recovery. Anti-obesity medications may help prepare patients for bariatric surgery by inducing preoperative weight loss and reducing surgical risk and/or through leveraging treatment outcomes if used in the immediate postoperative period. May also help to prevent or treat weight regain after bariatric surgery by enhancing satiety and reducing hunger. In non-responders to medication before they get surgery may trigger respond to the medication after surgery. New obesity treatment model that utilizes combination of new drugs and low invasive treatment (such as surgical, endoscopic and other new technologies, e.i.magnetic surgery), can enhance and leverage treatment outcomes without increasing risks.

OB klinika a s Centrum pro léčbu obezity a metabolických onemocnění Praha

New perspectives in bariatric-metabolic treatment

Citace poskytuje Crossref.org

Literatura