V klinické praxi bývá problém odlišit návykovou (habituální či psychogenní) polydipsii od skutečné organicky podmíněné polyurie. Vyšetření první linie: moč chemicky, glykemie – hyperglykemie, glykosurie a ketonurie potvrdí diabetes mellitus. Kalemie a kalcemie – chronická hypokalemie nebo hyperkalcemie vedou ke ztrátě koncentrační schopnosti ledvin. Hladina kreatininu v plazmě a ultrazvukové zobrazení urotraktu – vyloučí renální postižení s možnou ztrátou koncentrační schopnosti. Osmolalita séra a moči z časově co nejbližších vzorků – náhodné zachycení vysoké osmolality moče při normální osmolalitě séra svědčí pro návykovou polydipsii. Hyperosmolární sérum a hypostenurická moč potvrzují diabetes insipidus (DI). Pokud první linie nevede k rozhodnutí, je zapotřebí postupovat v diferenciální diagnostice dále. Vyšetření druhé linie: Test s odnětím tekutin bez podání desmopresinu (DDAVP). Během testu monitorujeme diurézu, hmotnost pacienta, osmolalitu moče z každé porce během testu a první porce moče po jeho ukončení. Frekvence měření osmolality séra během testu závisí na stavu pacienta a sledované diuréze. Klesá-li během testu diuréza a vzrůstá osmolalita moče, blížíme se pravděpodobně k diagnóze psychogenní polydipsie a můžeme snížit frekvenci vyšetřování osmolality séra. Přetrvávající vysoká diuréza hypostenurické moči svědčí pro DI. U kojence s DI mohou i 3 hodiny žíznění vést k hypernatremické dehydrataci! Test ukončíme, je-li splněna jedna z následujících podmínek: 1. známky dehydratace; 2. nezvladatelná žízeň (etický důvod); 3. průkaz dostatečné koncentrační schopnosti ledvin, tj. vysoká osmolalita moče. Obvykle se spokojíme s nálezem osmolality moči > 500 u kojenců, resp. > 600 u batolat a > 750 mOsm/kg u starších dětí. Nenaplní-li se během 12 hodin podmínka pro ukončení testu, je téměř jistá nespolupráce pacienta. Vyšetření třetí linie: Test s odnětím tekutin po podání DDAVP. Slouží k rozlišení mezi centrálním a renálním DI. Použijeme stejný test, ale po podání DDAVP. Snížení diurézy a zvýšení osmolality moči při zachování osmolality séra svědčí pro centrální DI. Vyšetření čtvrté linie: Při centrálním DI provedeme zobrazení CNS pomocí MR, posoudíme ostatní endokrinní funkce osy hypotalamus–hypofýza a doplníme techneciovou scintigrafii skeletu k vyloučení osteolytických ložisek při histiocytóze z Langerhansových buněk. Přesnější diagnostické zařazení renálního DI je možné molekulárně geneticky.

In clinical practice, it is often difficult to distinguish psychogenic (or habitual) polydipsia from true organic polyuria. First-line tests: urine chemistry, glycaemia: hyperglycaemia, glycosuria and ketonuria confirm diabetes mellitus. Kalemia and calcemia: chronic hypokalaemia or hypercalcaemia lead to loss of renal concentrating capacity. Plasma creatinine level and ultrasound imaging of the kidney: exclude renal impairment with possible loss of concentrating capacity. Serum and urine osmolality from samples as close in time as possible: incidental detection of high urine osmolality with normal serum osmolality is indicative of psychogenic polydipsia. Hyperosmolar serum and hypostenuric urine confirm diabetes insipidus (DI). The differential diagnosis needs to proceed further if the first line does not lead to a decision. Second-line test: the fluid withdrawal test without desmopresin (DDAVP) administration. During the test are monitored diuresis, patient weight, urine osmolality of each portion during the test and the first portion of urine after its completion. The frequency of serum osmolality measurements during the test depends on the patient‘s condition and the diuresis being monitored. If diuresis decreases during the test and urine osmolality increases, we are probably approaching a diagnosis of psychogenic polydipsia and can reduce the frequency of serum osmolality testing. Persistent high diuresis of hypostenuric urine is suggestive of DI. In an infant with DI, even 3 hours of thirst can lead to hypernatremic dehydration! Terminate the test if one of the following conditions is met: 1. signs of dehydration; 2. uncontrollable thirst (ethical reason); 3. evidence of sufficient renal concentrating ability i.e. high urine osmolality. Usually we are satisfied with the finding of urine osmolality > 500 in infants and > 600 in toddlers and > 750 mOsm/kg in older children. If the condition for test termination is not met within 12 hours, patient non-cooperation is almost certain. Third-line test: the fluid withdrawal test after DDAVP administration. It is used to differentiate between central and nephrogenic DI. The same test is used but after DDAVP administration. A decrease in diuresis and an increase in urine osmolality while maintaining serum osmolality is indicative of central DI. Fourth-line examinations: in central DI, we perform CNS imaging by MR, assess other endocrine functions of the hypothalamic-pituitary axis, and add technetium skeletal scintigraphy to exclude osteolytic foci in Langerhans cell histiocytosis. A more precise diagnostic classification of nephrogenic DI is possible by molecular genetics.

Klinika dětí a dorostu 3 lékařská fakulta Univerzita Karlova a FN Královské Vinohrady Praha

Differential diagnosis of polyuria-polydipsia

Citace poskytuje Crossref.org