-
Something wrong with this record ?
Neúmyslné intravenózní podání P-PNC a infuzní set jako záchranná brzda
[Unintended Intravenous Administration of P-PNC and the Infusion Set as a Safety Brake]
Vojtěch Fišera, Kateřina Langmaierová, Michaela Rothová, Petr Vojtíšek, Andrea Vlčková
Language Czech Country Czech Republic
Document type Case Reports
- Keywords
- kořenová analýza, Hoigné syndrom,
- MeSH
- Administration, Intravenous MeSH
- Humans MeSH
- Medication Errors * MeSH
- Professional Competence MeSH
- Penicillin G Procaine administration & dosage adverse effects MeSH
- Quality Control MeSH
- Check Tag
- Humans MeSH
- Male MeSH
- Publication type
- Case Reports MeSH
Článek popisuje případ neúmyslného intravenózního podání prokain-penicilinu (P-PNC) místo ordinovaného krystalického penicilinu (G-PNC), přičemž tento výjimečný incident je analyzován z pohledu lidského faktoru a řízení kvality pomocí metody kořenové analýzy (Root Cause Analysis, RCA). Případ zdůrazňuje zásadní roli infuzního setu s filtrem, který zamezil průchodu větších částic suspenze do krevního oběhu pacienta a tím předešel vážnějším následkům. Incident je současně významným příkladem pro ošetřovatelskou praxi, který podtrhuje důležitost důsledného dodržování bezpečnostních a standardních operačních postupů (SOP) v rámci kompetencí sester a nutnost zapojení klinického farmaceuta při práci s LASA léčivy.
The article describes a case of unintended intravenous administration of procaine penicillin (P-PNC) instead of the prescribed crystalline penicillin (G-PNC). This unique incident is analyzed from the perspectives of human factors and quality management, using the Root Cause Analysis (RCA) method. A key element was the protective role of the infusion set with a filter, which prevented larger suspension particles from entering the patient's bloodstream, thereby averting more serious consequences. This case also serves as an important example for nursing practice, emphasizing the necessity of adhering to safety and Standard Operating Procedures (SOP) within the scope of nursing competencies, as well as the crucial role of clinical pharmacists in managing LASA (Look-Alike, Sound-Alike) medications.
Fakulta zdravotnických studií Katedra ošetřovatelství Univerzita J E Purkyně v Ústí nad Labem
Oddělení klinické farmacie Krajská zdravotní a s Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem o z
Úsek ředitele manažer kvality Krajská zdravotní a s Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem o z
Unintended Intravenous Administration of P-PNC and the Infusion Set as a Safety Brake
References provided by Crossref.org
- 000
- 00000naa a2200000 a 4500
- 001
- bmc25001159
- 003
- CZ-PrNML
- 005
- 20250325162609.0
- 007
- ta
- 008
- 250304s2024 xr a f 000 0|cze||
- 009
- AR
- 024 7_
- $a 10.36290/vnl.2024.106 $2 doi
- 040 __
- $a ABA008 $b cze $d ABA008 $e AACR2
- 041 0_
- $a cze $b eng
- 044 __
- $a xr
- 100 1_
- $a Fišera, Vojtěch $7 xx0330059 $u Úsek ředitele – manažer kvality, Krajská zdravotní a. s., Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o. z.
- 245 10
- $a Neúmyslné intravenózní podání P-PNC a infuzní set jako záchranná brzda / $c Vojtěch Fišera, Kateřina Langmaierová, Michaela Rothová, Petr Vojtíšek, Andrea Vlčková
- 246 31
- $a Unintended Intravenous Administration of P-PNC and the Infusion Set as a Safety Brake
- 520 9_
- $a The article describes a case of unintended intravenous administration of procaine penicillin (P-PNC) instead of the prescribed crystalline penicillin (G-PNC). This unique incident is analyzed from the perspectives of human factors and quality management, using the Root Cause Analysis (RCA) method. A key element was the protective role of the infusion set with a filter, which prevented larger suspension particles from entering the patient's bloodstream, thereby averting more serious consequences. This case also serves as an important example for nursing practice, emphasizing the necessity of adhering to safety and Standard Operating Procedures (SOP) within the scope of nursing competencies, as well as the crucial role of clinical pharmacists in managing LASA (Look-Alike, Sound-Alike) medications.
- 520 3_
- $a Článek popisuje případ neúmyslného intravenózního podání prokain-penicilinu (P-PNC) místo ordinovaného krystalického penicilinu (G-PNC), přičemž tento výjimečný incident je analyzován z pohledu lidského faktoru a řízení kvality pomocí metody kořenové analýzy (Root Cause Analysis, RCA). Případ zdůrazňuje zásadní roli infuzního setu s filtrem, který zamezil průchodu větších částic suspenze do krevního oběhu pacienta a tím předešel vážnějším následkům. Incident je současně významným příkladem pro ošetřovatelskou praxi, který podtrhuje důležitost důsledného dodržování bezpečnostních a standardních operačních postupů (SOP) v rámci kompetencí sester a nutnost zapojení klinického farmaceuta při práci s LASA léčivy.
- 650 07
- $a lidé $2 czmesh $7 D006801
- 650 07
- $a mužské pohlaví $2 czmesh $7 D008297
- 650 17
- $a medikační omyly $2 czmesh $7 D008508
- 650 07
- $a intravenózní podání $2 czmesh $7 D061605
- 650 07
- $a odborná způsobilost $2 czmesh $7 D011361
- 650 07
- $a prokain penicilin G $x aplikace a dávkování $x škodlivé účinky $2 czmesh $7 D010402
- 650 07
- $a řízení kvality $2 czmesh $7 D011786
- 653 00
- $a kořenová analýza
- 653 00
- $a Hoigné syndrom
- 655 07
- $a kazuistiky $2 czmesh $7 D002363
- 700 1_
- $a Langmaierová, Kateřina $7 jo2013792036 $u Oddělení klinické farmacie, Krajská zdravotní a. s., Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o. z.
- 700 1_
- $a Rothová, Michaela $u Oddělení dětské chirurgie-dětské úrazové centrum, Krajská zdravotní, a. s., Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o. z. $u Fakulta zdravotnických studií, Katedra ošetřovatelství, Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem $7 xx0330067
- 700 1_
- $a Vojtíšek, Petr $u Klinika anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny, FZS UJEP a Krajská zdravotní a. s., Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o. z. $7 xx0248620
- 700 1_
- $a Vlčková, Andrea, $u Oddělení soudního lékařství a toxikologie, Krajská zdravotní, a.s., Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o. z. $d 1972- $7 xx0169529
- 773 0_
- $t Vnitřní lékařství $x 0042-773X $g Roč. 70, č. 8 (2024), s. E19-E24 $w MED00011111
- 856 41
- $u https://casopisvnitrnilekarstvi.cz/en/artkey/vnl-202408-0013_unintended-intravenous-administration-of-p-pnc-and-the-infusion-set-as-a-safety-brake.php $y plný text volně přístupný
- 910 __
- $a ABA008 $b B 184 $c 1041 $y p $z 0
- 990 __
- $a 20250114 $b ABA008
- 991 __
- $a 20250325162609 $b ABA008
- 999 __
- $a ok $b bmc $g 2281289 $s 1237161
- BAS __
- $a 3 $a 4
- BAS __
- $a PreBMC
- BMC __
- $a 2024 $b 70 $c 8 $d E19-E24 $e 20241218 $i 0042-773X $m Vnitřní lékařství $x MED00011111
- LZP __
- $c NLK109 $d 20250325 $b NLK111 $a Actavia-MED00011111-20250114
