Listina základních práv a svobod v článku 31 zaručuje pojištěncům nárok na poskytnutí bezplatné zdravotní péče za podmínek stanovených zákonem. Přístup pojištěnců k hrazeným službám je s ohledem na omezené finanční zdroje limitován, právní úprava však ve výjimečných případech pojištěncům zaručuje přístup k mimořádné úhradě jinak nehrazených služeb, a to v ustanovení § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění(ZVZP), který stanoví, že „příslušná zdravotní pojišťovna hradí postupem podle § 19 odst. 1 písm. a) ve výjimečných případech zdravotní služby jinak ze zdravotního pojištění nehrazené, je-li poskytnutí takových služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce.“ Povinností zdravotních pojišťoven je zajištění co možná nejlepší hrazené léčby při současném zachování stability systému veřejného zdravotního pojištění. Zdravotní pojišťovny musejí v řízení o mimořádné úhradě dokázat přiléhavě právně vyložit a hodnotit skutečnosti, které mají svůj původ ve vysoce odborných a zároveň velmi dynamických oblastech medicíny a ekonomiky. Zdravotní pojišťovny tedy nejsou v postavení orgánu, jehož úkolem je pouhé hodnocení, jaké medicínské řešení je pro pojištěnce nejlepší. Úkolem zdravotních pojišťoven je nalézt průsečík mezi ideálním a dlouhodobě udržitelným řešením. Tato práce je věnována stručnému popisu kritérií, která jsou, či mohou být, v rámci rozhodování o mimořádných úhradových nárocích vymezených § 16 ZVZP považována za relevantní. Jde jak o kritéria, která souvisejí s výkladem pojmu služba jinak z veřejného zdravotního pojištění nehrazená, tak jediné možnosti z hlediska zdravotního stavu pojištěnce a v neposlední řadě i výjimečnosti případu.

Article 31 of the Charter of Fundamental Rights and Freedoms guarantees insured persons the right to free health care under the conditions set by law. The access of insured persons to reimbursed services is limited due to limited financial resources, however, the legislation guarantees access to exceptional reimbursement of such services in exceptional cases in the provisions of § 16 of the Public Health Insurance Act. It provides that “the competent health insurance institution shall reimburse, in exceptional cases, health services not otherwise covered by the health insurance, in accordance with the procedure referred to in Article 19 (1a), if the provision of such services is the only option in view of the health condition of the insured person”. It is the duty of health insurance companies to ensure the best possible reimbursement of treatment while maintaining the stability of the public health insurance system. Health insurance companies’ undertakings must be able to make an appropriate legal interpretation and assessment of the facts, which have their origin in highly specialised and at the same time highly dynamic areas of medicine and economics. Health insurers are therefore not in the position of an institution whose task is merely to assess what medical solution is best for the insured. The task of health insurance companies is to find the intersection between the ideal and the sustainable solution. This article is devoted to a brief description of the criteria that are, or may be, considered relevant in the context of the decision on extraordinary reimbursement claims defined in § 16 of the ZVZP. These are both criteria related to the interpretation of the concept of a service not otherwise covered by public health insurance, as wel as the only options in thermes of the health condition of the insured and, last but not least, the exceptionality of the case.

Oddělení právních služeb Ústředí Všeobecné zdravotní pojišťovny Praha

Exceptionally paid health services