NOAC (Non-vitamin K Oral Anticoagulants) jsou v současné době stále častěji užívané preparáty k prevenci a léčbě tromboembolie. Jejich obliba spočívá v praktickém perorálním podání, bez nutnosti monitorovat jejich efekt. V naší kazuistice popisujeme případ 81letého muže s paroxysmální fibrilací síní léčeného dabigatranem, u kterého došlo ke kumulaci léčiva a rozvoje život ohrožujícího krvácení do trávicího traktu. Uvedený pacient byl námi léčen nejprve pomocí koncentrátu protrombinového komplexu a poté selektivním antagonistou dabigatranu idarucizumabem. Hlavní poučení z kazuistiky je existence fenoménu návratu antikoagulační aktivity kumulovaného NOAC po odeznění účinku antagonisty.

NOAC (Non-Vitamin K Oral Anticoagulants) are currently increasingly used for treatment of thromboembolism. The main reason for their popularity is the possibility of oral application without the need to monitor their effect. In our report we describe the case of an 81-year-old man with paroxysmal atrial fibrillation treated with dabigatran, which accumulated in the patient, resulting in a life-threatening gastrointestinal bleeding. The patient was first treated with a prothrombin complex concentrate and then the selective dabigatran antagonist idarucizumab. An important finding from the case report was the existence of rebound phenomenon of returning anticoagulant activity of NOAC after application of idarucizumab due to accumulation of the dabigatran.

• Keywords
• idarucizumab,
• MeSH
• Antidotes administration & dosage   therapeutic use   MeSH
• Antifibrinolytic Agents MeSH
• Anticoagulants MeSH
• Antithrombins MeSH
• Dabigatran * administration & dosage   therapeutic use   MeSH
• Fatal Outcome MeSH
• Atrial Fibrillation drug therapy   MeSH
• Gastrointestinal Hemorrhage MeSH
• Antibodies, Monoclonal, Humanized MeSH
• Coagulants MeSH
• Hemorrhage * diagnosis   etiology   drug therapy   MeSH
• Humans MeSH
• Melena MeSH
• Multiple Organ Failure MeSH
• Prothrombin administration & dosage   therapeutic use   MeSH
• Renal Insufficiency MeSH
• Aged, 80 and over MeSH
• Pneumonia, Ventilator-Associated MeSH
• Vitamin K administration & dosage   therapeutic use   MeSH
• Check Tag
• Humans MeSH
• Male MeSH
• Aged, 80 and over MeSH
• Publication type
• Case Reports MeSH

• MeSH
• Cyclophosphamide administration & dosage   therapeutic use   MeSH
• Diagnosis, Differential MeSH
• Factor VII administration & dosage   therapeutic use   MeSH
• Factor VIII analysis   MeSH
• Glucocorticoids MeSH
• Hemophilia A * diagnosis   epidemiology   MeSH
• Adrenal Cortex Hormones adverse effects   MeSH
• Immunologic Factors MeSH
• Immunosorbent Techniques MeSH
• Immunosuppression Therapy adverse effects   MeSH
• Coagulants MeSH
• Drug Therapy, Combination MeSH
• Pregnancy Complications MeSH
• Humans MeSH
• Prednisone administration & dosage   therapeutic use   MeSH
• Prothrombin administration & dosage   therapeutic use   MeSH
• Rituximab administration & dosage   therapeutic use   MeSH
• Practice Guidelines as Topic * MeSH
• Check Tag
• Humans MeSH

• MeSH
• Cyclophosphamide therapeutic use   MeSH
• Adult MeSH
• Factor VIIa administration & dosage   MeSH
• Pregnancy Complications, Hematologic etiology   drug therapy   MeSH
• Hemophilia A * diagnosis   etiology   drug therapy   immunology   MeSH
• Immunosuppressive Agents therapeutic use   MeSH
• Drug Therapy, Combination MeSH
• Hemorrhage etiology   drug therapy   immunology   MeSH
• Middle Aged MeSH
• Humans MeSH
• Prednisone therapeutic use   MeSH
• Prothrombin administration & dosage   MeSH
• Prothrombin Time classification   MeSH
• Rituximab therapeutic use   MeSH
• Aged MeSH
• Check Tag
• Adult MeSH
• Middle Aged MeSH
• Humans MeSH
• Male MeSH
• Aged MeSH
• Female MeSH
• Publication type
• Practice Guideline MeSH

Cíl studie: Popis případu rodičky s dvojčecí graviditou a s HELLP syndromem, u které stav progredoval v multiorgánové selhání s dominující encefalopatií, renální a respirační insuficiencí s nutností provedení opakovaných terapeutických výměnných plazmaferéz. Typ studie: Popis případu. Název a sídlo pracoviště: Gynekologicko-porodnická klinika OU a FN Ostrava; Klinika hematoonkologie FN Ostrava; Gynekologicko-porodnické oddělení, Vsetínská nemocnice, a.s.; Hematologicko-transfuzní oddělení, Vsetínská nemocnice, a.s. Výsledky: Pacientka, 35letá III. gravida/II. para s doposud normálně probíhající dvojčecí bichoriální biamniální graviditou, byla v týdnu 35+0 přijata na porodní sál nemocnice 3. typu pro tři dny trvající příznaky chřipkovitého charakteru a tlak v pravém podžebří. Byla ikterická, schvácená, ale normotenzní (při příjmu TK 120/75 mm Hg). Těhotenství bylo ukončeno akutním císařským řezem pro podezření na hypoxii plodů a HELLP syndrom. V průběhu operace byla laboratorně potvrzena koagulopatie a HELLP syndrom II. třídy. Krevní ztráta byla 800 ml. Přes standardní léčbu HELLP syndromu nedocházelo v dalších dnech k úpravě stavu, došlo k rozvoji renální insuficience, oboustranného fluidotoraxu, alveolárního plicního edému, k encefalopatii se zmateností a halucinacemi a k hypertenzi. V laboratoři dominovala konzumpční koagulopatie, trombocytopenie a mikroangiopatická hemolytická anémie se zmnoženými schistocyty v periferní krvi. Pro multiorgánovou dysfunkci s hemolýzou ne zcela jasné etiologie byla pacientka šestý pooperační den přeložena na pracoviště vyššího typu, kde byla bezodkladně zahájena série výměnných plazmaferéz. Ke zlepšení laboratorních parametrů došlo již po prvním výkonu, po dvou dnech se upravil i neurologický nález. Celkem bylo provedeno devět plazmaferéz, procedura byla ukončena po dosažení počtu trombocytů nad 100×109/l. Do domácího ošetřování byla pacientka propuštěna 21. den po porodu. Po vyloučení jiných klinických jednotek byl případ uzavřen jako postpartální trombotický mikroangiopatický syndrom. Závěr: Postpartální trombotický mikroangiopatický syndrom zahrnuje stavy, které svými laboratorními výsledky i klinickými projevy připomínají HELLP syndrom, ale jejich průběh je odlišný – progresivně se zhoršující, se známkami DIC a s komplexní mikroangiopatií s multiorganovým postižením. Nereaguje na klasickou léčbu používanou v managementu HELLP syndromu. U těchto pacientek dochází zpravidla k úpravě stavu až po zahájení série plazmaferéz.

Objective: Case report of woman with twin pregnancy complicated by HELLP syndrome which progressed to multiple organ dysfunction syndrome with predominant encephalopathy, renal and respiratory insufficiency with the need to perform repeated therapeutic plasma exchange. Design: Case report. Setting: Department of gynecology and obstetrics, University Hospital in Ostrava; Departmet of hematooncology, University Hospital in Ostrava; Department of gynecology and obstetrics, Vsetín hospital; Department of hematology and transfusion, Vsetín Hospital. Results: Case of 35-year-old III gravida/II para with previously normal ongoing twin bichorionic biamniotic pregnancy in week 35+0, which was admitted to secondary care delivery room for three days lasting “flu like” symptoms and the right upper quadrant pain. She was icteric, exhausted, but normotensive (120/75 mm Hg). Acute caesarean section was performed for suspected fetal hypoxia and HELLP syndrome. The laboratory exams confirmed coagulopathy and HELLP syndrome second class during the operation. Blood loss was 800 ml. Despite standard treatment of HELLP syndrome, the condition had developed to renal insufficiency, bilateral fluidothorax, alveolar pulmonary edema, encephalopathy and hypertension. In laboratory results dominates markers of coagulopathy, thrombocytopenia and microangiopathic hemolytic anemia with presence of schistocytes. Due to multiple organ dysfunction syndrome with hemolysis of unclear origin, patient was transferred to referral hospital on sixth postoperative day. Therapeutic plasma exchange (TPEX) was promptly begun. Improvement of laboratory parameters occurred already after the first TPEX and after two days there was a significant improvement of neurological status. Nine TPEX procedures were performed. The treatment was terminated after platelet count reached 100×109/l. She was discharged from hospital 21 days after delivery. After exclusion of other clinical entities, the case was closed as postpartum thrombotic microangiopathic syndrome. Conclusion: Postpartum thrombotic microangiopathic syndrome includes states, which resemble HELLP syndrome with their laboratory result and clinical expression, but their behavior is different – progressively worsening with signs of disseminated intravascular coagulation and complex microangiopathy with multiple organ dysfunction. It is not responding to classic treatment of HELLP syndrome. In this cases usually improvement of patients condition follow initiation of therapeutic plasma exchange.

• Keywords
• postpartální trombotický mikroangiopatický syndrom,
• MeSH
• Acute Kidney Injury MeSH
• Antifibrinolytic Agents MeSH
• Cesarean Section MeSH
• Diagnosis, Differential MeSH
• Adult MeSH
• Fibrinogen administration & dosage   therapeutic use   MeSH
• HELLP Syndrome * diagnosis   MeSH
• Hemolysis MeSH
• Pregnancy Complications MeSH
• Tranexamic Acid administration & dosage   therapeutic use   MeSH
• Humans MeSH
• Hypoxia, Brain MeSH
• Multiple Organ Failure MeSH
• Plasmapheresis utilization   MeSH
• Pulmonary Edema MeSH
• Prothrombin administration & dosage   therapeutic use   MeSH
• Pregnancy, Twin MeSH
• Treatment Outcome MeSH
• Rare Diseases MeSH
• Check Tag
• Adult MeSH
• Humans MeSH
• Female MeSH
• Publication type
• Case Reports MeSH
• Research Support, Non-U.S. Gov't MeSH

Warfarin is the most commonly used oral anticoagulant. Intracranial hemorrhage is the most serious complication of anticoagulation and the anticoagulant effect of warfarin has to be urgently reversed in this situation. Traditional methods of reversal of the anticoagulant effect of warfarin involving the use of vitamin K and fresh frozen plasma are slow and relatively ineffective and there is a need for alternative treatment approaches. RECENT FINDINGS: Agents such as prothrombin complex conjugates and recombinant activated factor VII are being increasingly used to emergently correct warfarin-associated coagulopathy. Over the last decade, several small case series have suggested that these agents may lead to more rapid correction of the INR, however, improved clinical outcome is yet to be proven. A recent small prospective trial has also demonstrated the safety of a prothrombin complex conjugate and its efficacy in rapidly correcting an elevated INR in these patients. SUMMARY: There is a need for well designed randomized clinical trials aimed at evaluating the efficacy of these agents in improving the outcome of patients with anticoagulant associated intracranial hemorrhage.

• MeSH
• Anticoagulants pharmacology   blood   adverse effects   MeSH
• Administration, Oral MeSH
• Factor VII administration & dosage   therapeutic use   MeSH
• Drug Therapy methods   MeSH
• Blood Coagulation MeSH
• International Normalized Ratio MeSH
• Intracranial Hemorrhages MeSH
• Clinical Trials as Topic MeSH
• Blood Coagulation Disorders drug therapy   MeSH
• Plasma MeSH
• Humans MeSH
• Withholding Treatment MeSH
• Prothrombin administration & dosage   pharmacology   therapeutic use   MeSH
• Practice Guidelines as Topic MeSH
• Vitamin K administration & dosage   therapeutic use   MeSH
• Warfarin pharmacology   blood   adverse effects   MeSH
• Check Tag
• Humans MeSH
• Publication type
• Review MeSH

• MeSH
• Factor VIIa administration & dosage   therapeutic use   MeSH
• Hemophilia A drug therapy   MeSH
• Hemophilia B drug therapy   MeSH
• Drug Evaluation methods   utilization   MeSH
• Humans MeSH
• Prothrombin administration & dosage   therapeutic use   MeSH
• Check Tag
• Humans MeSH
• Publication type
• Comparative Study MeSH

• Keywords
• Novoseven, Kanavit, Prothromplex total,
• MeSH
• Algorithms MeSH
• Child MeSH
• Factor VIIa administration & dosage   MeSH
• Risk Assessment MeSH
• Blood Transfusion MeSH
• Hemorrhage chemically induced   classification   therapy   MeSH
• Humans MeSH
• Prothrombin administration & dosage   MeSH
• Prothrombin Time standards   MeSH
• Vitamin K 1 administration & dosage   MeSH
• Warfarin administration & dosage   adverse effects   MeSH
• Check Tag
• Child MeSH
• Humans MeSH

Krvácení je pravděpodobně nejvýznamnější komplikací antikoagulační léčby antagonisty vitaminu K, dnes u nás především warfarinu. Mezi hlavní rizikové faktory hemoragických komplikací warfarinizace patří intenzita a nestabilita antikoagulační léčby, individuální vlastnosti pacienta, interakce warfarinu s jinými léky a délka antikoagulační terapie. Vážné krvácení u pacientů na warfarinu je nejúčinněji zajištěno rychlým a kompletním zrušením antikoagulačního efektu léku pomocí koncentrátu protrombinového komplexu a pomalé i.v. infuze vitaminu K1 nezávisle na důvodu pro antikoagulaci. Tento přístup může zajistit minimalizaci následků krvácení. Méně vážné krvácení nebo asymptomatické vystupňování mezinárodního normalizovaného poměru může být účinně léčeno vynecháním nebo snížením dávky warfarinu a/nebo perorálním podáním vitaminu K1 (i.v. podáním jen ve vybraných rizikových případech), které sice vede jen k částečné úpravě koagulopatie, nicméně takové, kterou vyžaduje stupeň rizika rekurence trombotické příhody. Text si klade za cíl přispět ke standardizaci péče o pacienty s předávkováním warfarinu a/nebo s hemoragickými komplikacemi léčby warfarinem a je k dispozici na www.thrombosis.cz. Součástí doporučení je příruční leporelo, které má sloužit pro bezprostřední, velmi rychlou orientaci v klinické praxi.

Hemorrhage is probably the major complication of anticoagulant treatment with vitamin K antagonists represented particularly by warfarin in our country. The main risk factors of hemorrhagic complications of “warfarinisation” are intensity and instability of the anticoagulant therapy, individual patient characteristics, drug interactions, and duration of the anticoagulant therapy. Severe hemorrhage in patients treated with warfarin is most effectively prevented by fast and complete suppression of anticoagulant effect of the drug using a prothrombin complex concentrate and slow intravenous vitamin K1 infusion regardless of the reason for anticoagulation. This approach can minimize frequencies of hemorrhage consequences. Less severe or asymptomatic hemorrhage with an increased international normalized ratio can be effectively treated by withdrawal or reduction of warfarin dosage and/or peroral administration of vitamin K1 (intravenous administration only in selected high-risk cases). The latter results only in a partial correction of coagulopathy, nevertheless to a such extend that is required with respect to the risk of recurrence of thrombotic event. The objective of this article is to contribute to the standardization of the treatment for patients overdosed with warfarin and/or for patients with hemorrhagic complications due to warfarin therapy. It is available at www.trombosis.cz. The guidelines include a handbook that is used for immediate, and very quick orientation in the clinical praxis.

• Keywords
• Kanavit, Prothromplex total, Novoseven,
• MeSH
• Factor VII therapeutic use   MeSH
• Plasma drug effects   MeSH
• Hemorrhage complications   prevention & control   MeSH
• Humans MeSH
• Prothrombin analysis   administration & dosage   therapeutic use   MeSH
• Vitamin K administration & dosage   therapeutic use   MeSH
• Warfarin administration & dosage   adverse effects   MeSH
• Check Tag
• Humans MeSH

• MeSH
• Anticoagulants administration & dosage   MeSH
• Aspirin administration & dosage   MeSH
• Platelet Aggregation Inhibitors administration & dosage   MeSH
• Humans MeSH
• Preoperative Care MeSH
• Prothrombin administration & dosage   MeSH
• Vitamin K administration & dosage   MeSH
• Warfarin administration & dosage   MeSH
• Check Tag
• Humans MeSH