pacient
Dotaz
Zobrazit nápovědu
Peritoneální dialýza je jednou z možností léčby nemocných se selháním ledvin. Nezbytnou podmínkou chronické peritoneální dialýzy je dlouhodobě správně fungující peritoneální katétr. Cílem této práce bylo porovnat výskyt komplikací po laparoskopické (34 pacientů) a po laparo- tomické (27 pacientů) implantaci peritoneálního katétru. Ve skupině pacientů po laparoskopické implantaci katétru byl častější výskyt úniku dialyzátu (časný „leak“) podél katétru v pooperačním období oproti skupině pacientů po laparotomické implantaci (41 % oproti 18,4 %). Vycestování katétru z malé pánve bylo v obou skupinách srovnatelné (14,8 % oproti 11,1 %). Časná infekce tunelu podél katétru se vyskytla u 1 pacientky po laparotomické implantaci katétru. Průměrná délka laparoskopického výkonu byla význam- ně kratší ve srovnání s laparotomickým výkonem (24 oproti 30 minutám). Pacienti s výskytem časného úniku dialyzátu se nelišili od ostatních věkem, hodnotami celkové bílkoviny a sérového albuminu, v této skupině bylo však větší zastoupení pacientů s diabetem (63 % oproti 33 %). Vzhledem k vyššímu výskytu časného úniku dialyzátu ve skupině po laparoskopickém zavedení katétru jsme učinili následující opatření: těsně uzavíráme incize po průchodu portů, s perito- neální dialýzou začínáme nejdříve za 14 dní po implantaci peritoneálního katétru (tzv. „break- in“ perioda) a dbáme na včasné zařazení pacientů do peritoneálně dialyzačního programu (především diabetiků).
Peritoneal dialysis is one possible way how to treat patients with renal failure. An essential prerequisite of chronic peritoneal dialysis is a long-term well functioning peritoneal catheter. The objective of the present work is to compare the incidence of complications after l aparoscopic (34 patients) and laparotomic (27 patients) implantation of a peritoneal catheter. In the group of patients after laparoscopic implantation of the catheter early leak of the dialysate along the catheter was more frequent during the postoperative period as compared with the group of patients after laparotomic implantation (41 % as compared with 18.4 %). The escape of the catheter from the pelvis minor was comparable in the two groups (14.8 % as compared with 11.1 %). Early infection of the tunnel along the catheter was recorded in one female patient after laparotomic implantation of the catheter. The mean period of the laparoscopic operation was significantly shorter as compared with the laparotomic operation (24 as compared with 30 min.). Patients with early leak of the dialysate did not differ as to age total protein and serum albumin. The group comprised however a higher ratio of diabetic patients (63 % as compared with 33 %). Inview of the higher rate of early leak of dialysate in the group after laparoscopic ins ertion of the catheter we made the following provisions: we close tightly the incisions after passage of the ports, we do not start with peritoneal dialysis sooner than 2 weeks after implantation of the peritoneal catheter (so-called break-in period) and ensure early inclusion of the patients in the peritoneal dialysation programme (in particular diabetic patients).
- MeSH
- dospělí MeSH
- laparoskopie metody MeSH
- laparotomie metody MeSH
- lidé středního věku MeSH
- lidé MeSH
- peritoneální dialýza metody MeSH
- renální insuficience terapie MeSH
- senioři MeSH
- výsledek terapie MeSH
- zaváděcí katétry MeSH
- Check Tag
- dospělí MeSH
- lidé středního věku MeSH
- lidé MeSH
- mužské pohlaví MeSH
- senioři MeSH
- ženské pohlaví MeSH
- Publikační typ
- přehledy MeSH
- srovnávací studie MeSH
V souboru 49 pacientů léčených na interním oddělení Strahov jsme sledovali výskyt peritonitid, etiologii a některé změny laboratorních parametrů (albumin, celkovou bílkovinu, CRP, cholesterol, propustnost peritonea). Soubor tvořilo 23 mužů a 26 žen, léčených v letech 1996 až 2000. Věk pacientů byl 60,51±13,7, průměrná délka dialýzy 27,4±12,37 měs., v tomto období bylo léčeno celkem 64 peritonitid (61,5 %G poz, 26,8 G % neg, mykotické 1,4 %,negativní 10,4 %) Pacienti byli rozděleni do dvou skupin podle výskytu peritonitid. Ve skupině A jsou pacienti s žádnou nebo jednou peritonitidou v průběhu léčení a ve skupině B pacienti s opakovanými záněty peritonea. Výsledky: ve skupině A bylo 27 pacientů, frekvence peritonitid byla 1 peritonitida na 96,7 pac. měs. Ve skupině B bylo 22 pacientů, výskyt peritonitid byl 1peritonitida na 10,5 pac. měs. Pacienti ve skupině A byly významně mladší (57,06±14,34/63.4±13,4, P=0.01), bylo zde méně diabetiků (30/50 %). Pacienti s nižším výskytem peritonitid měli vyšší hodnoty sérového albuminu (36,65±3,2/32,67±4,74, P = 0,05). U pacientů ve skupině B došlo během 1roku léčení ke změně propustnosti peritoneální membrány D/P pro kreatinin 0,72±0,094/0,82±0,08, P = 0,01. Během peritonitidy došlo v obou skupinách k poklesu albuminu v séru 30,63/26,91, P = 0,01, k vzestupu sérového cholesterolu 4,88±0,94/6,78±1,36, P = 0,01, a k vzestupu ztrát bílkovin do dialyzátu 1,27±0,41/1,81±0,95, P = 0,01. Ve skupině B je významně vyšší výskyt G neg. peritonitid (90,5 %/9,6 %). G neg peritonitidy jsou provázeny větší ztrátou bílkovin do dialyzátu (1,56±0,23/2,17±1,05, P = 0,01), vyššími hodnotami CRP 75,16±18,2/51,07±15,4, P = 0,01 a jsou častější u diabetiků. Pacienti s častějším výskytem peritonitid jsou starší, je zde více diabetiků, mají nižší hodnoty albuminu, větší propustnost peritonea a vyskytují se u nich častěji gramnegativní peritonitidy.
- MeSH
- gramnegativní bakterie patogenita MeSH
- lidé MeSH
- peritoneální dialýza škodlivé účinky využití MeSH
- peritonitida diagnóza etiologie metabolismus MeSH
- sérový albumin analýza nedostatek MeSH
- Check Tag
- lidé MeSH
- Publikační typ
- kongresy MeSH
Cílem práce bylo v prospektivní nerandomizované studii (provedené v období 1. 1. 2000 až 31. 12. 2001) vyhodnotit novou techniku implantace peritoneálního katetru – laparoskopicky asistovanou punkční implantaci. Uvedenou originální techniku jsme srovnávali se standardní laparoskopickou implantací. Základní podmínkou pro provádění peritoneální dialýzy je správné uložení katétru na dno malé pánve, dlouhodobé udržení této polohy a jeho dobré vhojení, díky kterému se vytvoří podkožní tunel jako bariéra proti infekci. Laparoskopická metoda má řadu výhod jak proti laparotomické, tak proti punkční metodě „naslepo”: možnost vizuální kontroly, možnost provedení dalších chirurgických výkonů v jedné době, menší invazivitu, lze upravit polohu vycestovalého katetru, pacienti dříve rehabilitují. Přes tyto výhody je výskyt časného „leaku“ (únik tekutiny podél katetru) u laparoskopického zavádění katétru vyšší než u minilaparotomické implantace. Snaha snížit výskyt této komplikace nás vedla k vypracování a zavedení zcela nové techniky, kterou označujeme jako laparoskopicky asistovanou punkční implantaci. Do studie bylo zařazeno celkem 42 nemocných s chronickým selháním ledvin. Základní onemocnění byla diabetes mellitus (50 %), chronická glomerulonefritida (17 %), tubulointersticiální nefritida (13,5 %) a polycystóza ledvin (9,5 %). U 24 pacientů byl peritoneální katétr založen standardní laparoskopickou technikou (skupina A) a u 18 pacientů laparoskopicky asistovanou punkční implantací (skupina B). K implantaci byl použit Tenckhoffův katétr se 2 manžetami se stočeným vnitřním koncem („coiled” typ). Průměrný věk ve skupině A byl 59,2± 10,3 let, ve skupině B 54,8±14,0 let. Mezi oběma skupinami nebyl výrazný rozdíl v nutričních parametrech: průměrná hodnota celkové bílkoviny v krvi ve skupině A byla 69,1±5,8 g/l a ve skupině B 65,2±6,6 g/l. Průměrná délka hospitalizace u skupiny A byla 19±5,7 dne a u skupiny B 12,1±4,3 dne. Časný „leak“, definovaný jako prosakování dialyzátu podél katétru do 21 dní po implantaci, byl zjištěn ve skupině A u 58,3 % nemocných (n =14) , ve skupině B u 11,1 % (n = 2) (p = 0,003, chí-test). Pozdní leak byl ve skupině A u 1 pacienta a ve skupině B nebyl žádný. Časná infekce podkožního tunelu nebyla pozorována u žádného pacienta. Vycestování katétru z malé pánve bylo pozorováno u skupiny A u 16,6 % a u skupiny B 11,1% (ns) Nově popsaná originální technika v sobě spojuje výhody laparoskopické i punkční implantace Tenckhoffova katetru a přináší prokazatelné snížení incidence časného „leaku“.
Je uvedena kasuistika tří pacientů, kteří se otrávili houbou pavučincem plyšovým (Cortinarius orellanus). Houba se u nás vyskytuje velmi vzácně a není příliš známá. Toxin orellanin působí výhradně nefrotoxicky a postižení ledvin může vyústit v akutní ledvinové selhání. Specifická pro tuto intoxikaci je doba bezpříznakového období, která je od 2 do 21 dní, dále gastrointestinální obtíže spojené s bolestmi v zádech. Diagnózu lze stanovit na základě mykologického rozboru nebo stanovením toxinu v séru, popř. ve tkáni z ledvinové biopsie. Základem terapie je odstranění toxinů mimotělními očišťovacími metodami: hemodialýzou a hemoperfuzí. Vzhledem k tomu, že s délkou intervalu mezi intoxikací a zahájením terapie narůstá pravděpodobnost ireverzibilního postižení ledvin, měla by lékařská veřejnost na možnost otravy touto houbou v diferenciálně diagnostické rozvaze akutně vzniklého ledvinového selhání pomýšlet.
The authors present the case-records of three patients who became intoxicated with the mushroom Cortinarius orellanus. This mushroom is very rare in this country and is not well known. The toxin orellanin is solely nephrotoxic and renal affection can lead to acute renal failure. A specific feature of this intoxication is the symptom-free period from 2 to 21 days, gastrointestinal complaints associated with back pain. The diagnosis can be established from a mycological analysis or by estimation of toxin in serum or tissue obtained by renal biopsy. The basis of treatment is disposal of the toxin by extracorporeal elimination methods: haemodialysis and haemoperfusion. As with the length of the interval between intoxication and onset of treatment the probability of irreversible renal affection increases, the medical community should take into consideration possible intoxication with this mushroom in the differential diagnosis of acute renal failure.
- MeSH
- dospělí MeSH
- lidé MeSH
- otrava houbami diagnóza etiologie terapie MeSH
- Check Tag
- dospělí MeSH
- lidé MeSH
- mužské pohlaví MeSH
- ženské pohlaví MeSH
- Publikační typ
- kazuistiky MeSH
Cílem kazuistického sdělení je rozbor klinického průběhu peritonitidy, vyvolané Corynebacterium xerosis. Jedná se o oportunní lidský patogen, který se běžně vyskytuje na kůži. Podle literárních údajů nebylo dosud o peritonitidě způsobené tímto patogenem referováno. Konzervativní terapie infekcí způsobených jinými patogeny rodu Corynebacterium je většinou obtížná a u peritonitid při léčbě CAPD neúspěšná – bývá nutné odstranit peritoneální katetr. V popisovaném případě však došlo k vyhojení ad integrum, i když byl katetr ponechán. 65letá pacientka s chronickým selháním ledvin na podkladě diabetické nefropatie byla přijata s podezřením na peritonitidu (zkalený dialyzát) bez celkových příznaků a bez poruchy ultrafiltrace. Pacientka byla léčena 2 roky CAPD, od počátku terapie měla protruzi zevní manžety Tenckhoffova katétru. V posledním týdnu před přijetím byl exitsite kolonizován kmenem Corynebacterium species. Z dialyzátu byl vykultivován patogen Corynebacterium xerosis, citlivý na vancomycin, erytromycin, amikacin a rezistentní na gentamicin, penicilin, ofloxacin. Léčba byla zahájena intraperitoneálně podávaným ceftazidimem a vancomycinem. Lokálně byly prováděny několikrát denně převazy s neadherentním obvazem obsahujícím povidone jód ( Inadine* ). Vzhledem k tomu, že během 72 hodin nedošlo k ústupu lab. známek peritonitidy, byla antibiotická terapie změněna na i.p. vancomycin a amikacin a p.o. roxithromycin. Na této léčbě došlo k přechodnému poklesu leukocytů a k vymizení C. xerosis z dialyzátu, leukocyty v dialyzátu však byly stále vyšší než norma. 20. den léčby byl proto vysazen vancomycin a byla zahájena léčba i.p. clarithromycinem spolu s i.v. imipenem /cilastatinem. Volba intraperitoneálního podávání clarithromycinu se opírala o literární zkušenosti s terapií peritonitid vyvolaných obdobnými patogeny. Clarithromycin byl podáván celkem 22 dní (8 dní intraperitoneálně a následně 14 dní perorálně). Celková doba podávání antibiotik byla 42 dní. Délka hospitalizace byla 28 dní. Po ukončení terapie se pacientka vrátila k původnímu režimu CAPD. Po celou dobu léčby byl podáván jako prevence mykotické peritonitidy ketoconazol p.o. Pacientka neměla poruchu ultrafiltrace. Bylo nutné suplementovat kalium, přechodně byl podáván i.v. roztok albuminu (vstupní S-albumin 29 g/l, při propuštění 30 g/l). V průběhu hospitalizace klesla hodnota hemoglobinu ( ze 107 g/l na 91 g/l ). Nedošlo k relapsu ani reinfekci. 8 týdnů po ukončení antibiotické léčby podstoupila pacientka úspěšnou kombinovanou transplantaci ledviny a pankreatu. Ačkoli je patogen C. xerosis běžnou součástí kožní flóry, může se stát závažným oportunním patogenem u imunosuprimovaných pacientů. Při kolonizaci exit-site těmito kmeny je třeba se razantně pokusit o jejich eradikaci. Diskutuje se též o volbě antibiotik a způsobu jejich aplikace při infekcích takto neobvyklými kmeny.
