Po komplexní úpravě vrozené srdeční vady kardiochirurgickou operací nelze u všech novorozenců primárně uzavřít sternotomickou ránu pro otok orgánů v mediastinu, dilataci srdce či pooperační krvácení. Jako prevenci nízkého srdečního výdeje indikujeme u těchto pacientů již na operačním sále metodu odloženého uzávěru hrudníku. Tuto metodu používáme také v bezprostředním pooperačním období u novorozenců s klinickými známkami nízkého srdečního výdeje nebo po úspěšné kardiopulmonální resuscitaci. Cíl: Retrospektivní zhodnocení metody odloženého uzávěru hrudníku u novorozenců operovaných pro vrozenou srdeční vadu s ohledem na indikaci a četnost použití, techniku provedení a výskyt komplikací. Soubor a metodika: V období od ledna 1992 do června 2008 jsme v Dětském kardiocentru Fakultní nemocnice v Motole operovali 577 novorozenců s použitím mimotělního oběhu. Pět novorozenců zemřelo na operačním sále, 572 přeživších bylo zařazeno do této studie. Metodu odloženého uzávěru hrudníku jsme použili u 239 (41,8 %) pacientů ve věku 0 až 28 dní (medián 7 dní) při váze od 1 450 g do 4 650 g (medián 3 250 g). Výsledky: Bezprostředně po operaci nebyl hrudník uzavřen u 223/239 pacientů pro otok srdce a měkkých tkání (kardiomediastinální disproporce) v 58 případech, pro krvácení z jiných než chirurgických příčin u 53 pacientů, jako prevence nízkého srdečního výdeje při nestabilní cirkulaci u 49 pacientů, pro dilataci srdce u 28 pacientů a pro plicní edém nebo problematickou ventilaci u pěti pacientů. Metodu odloženého uzávěru hrudníku jsme také použili u 16/239 pacientů, kteří měli po operaci hrudník primárně uzavřený, ale u nichž bylo třeba hrudník urgentně otevřít pro srdeční tamponádu v osmi případech, pro nízký srdeční výdej u šesti pacientů a při resuscitaci u dvou nemocných. Odložený uzávěr hrudníku jsme použili u všech pacientů s hypoplastickým levým srdcem jako součást operačního protokolu. Z ostatních vrozených srdečních vad jsme metodu odloženého uzávěru hrudníku indikovali nejčastěji u interrupce aortálního oblouku v 71,8 % případů a u dvojvýtokové pravé komory u 71,4 % operovaných novorozenců. U funkčně společné komory byla metoda odloženého uzávěru hrudníku použita u 68,7 % novorozenců a u společného arteriálního trunku s interrupcí aortálního oblouku v 66,6 % případů. U společného arteriálního trunku a kritické aortální stenózy byla metoda odloženého uzávěru hrudníku indikována u poloviny operovaných. U ostatních novorozenců s vrozenou srdeční vadou dominoval primární uzávěr hrudníku. Novorozenci s totálním anomálním návratem plicních žil a se společným arteriálním trunkem a odloženým uzávěrem hrudníku byli při operaci signifi kantně mladší než ti, u kterých byl hrudník primárně uzavřen. Doba mimotělního oběhu byla signifi kantně delší v podskupině s odloženým uzávěrem hrudníku u transpozice velkých arterií a u společného arteriálního trunku; trvání ischemické zástavy bylo významně delší u pacientů s transpozicí velkých arterií a u pacientů s totálním anomálním návratem plicních žil s odloženým uzávěrem hrudníku. Defi nitivní uzávěr hrudníku byl proveden po čtyřech hodinách až 52 dnech (medián 48 hodin) u 90,4 % (216 z 239) pacientů. Nejčastější komplikací související s odloženým uzávěrem hrudníku byla porucha hojení rány s nutností resutury u 30 z 239 (12,5 %) pacientů. Rozdíl proti primárnímu uzávěru hrudníku (24 z 333 pacientů byl 7,2 %) je statisticky průkazný (p = 0,044). Mediastinitidu jsme léčili u čtyř (1,7 %) pacientů s odloženým uzávěrem hrudníku a u dvou (0,6 %) pacientů s primárně uzavřenou ranou. Rozdíl ve výskytu byl statisticky nevýznamný. Hospitalizační mortalita v tomto retrospektivním souboru novorozenců s odloženým uzávěrem hrudníku byla 13,4 %. Nikdy nebyla zaznamenána příčinná souvislost úmrtí pacienta s uvedenou metodou. Závěr: Odložení uzávěru hrudníku je v kardiochirurgii novorozenců život zachraňujícím výkonem, kterým předcházíme kritickým pooperačním stavům. Přes odložený uzávěr hrudníku a prolongovaný a komplikovanější pooperační průběh se pacienti s odloženým uzávěrem hrudníku nelišili od kontrolního souboru novorozenců s primárně uzavřenou sternotomickou ranou v incidenci mediastinitidy. Vyšší výskyt poruch hojení rány byl na hranici statistické významnosti.

Background: Primary sternal closure after surgery for congenital heart defect is not feasible in all newborns because of tissue swelling, cardiomegaly, or postoperative bleeding. Therefore, in selected patients, the method of delayed sternal closure has been used to prevent low cardiac output, primarily in the operating theatre. Delayed sternal closure has also been used in the early postoperative period in patients with low cardiac output or after successful cardiopulmonary resuscitation at the cardiac intensive care unit. Objective: Retrospective analysis of incidence, indication, used techniques, and complications of delayed sternal closure in newborns after open-heart surgery for congenital heart defect using cardiopulmonary bypass. Methods: Between January 1992 and June 2008, 577 newborns were operated on at Kardiocentrum, Motol University Hospital, Prague. Of these, 572 surviving patients make up the study cohort. Delayed sternal closure was undertaken in 239 (41.8%) patients, weighing 1450–4650 g (median 3250 g) at the age of 0 to 28 days (median, 7 days). Five patients were excluded from the study because of intraoperative death. Results: The surgeon decided for delayed sternal closure in 223/239 patients in the operating theatre because of mediastinal tissue edema in 58 cases, postoperative nonsurgical bleeding in 53 cases, to avoid low cardiac output in 49 cases, in all (30) newborns with the hypoplastic left heart as part of the surgical protocol, because of marked cardiomegaly in 28 cases, and because of pulmonary edema or ventilatory problems in fi ve cases. Emergency secondary delayed sternal closure was necessary in the early postoperative period at the intensive care unit in 16/239 patients because of cardiac tamponade in eight newborns, because of low cardiac output in six, and after successful cardiopulmonary resuscitation in two. Delayed sternal closure was used in all patients with the hypoplastic left heart. The most frequent congenital heart defect in which delayed sternal closure was employed was interruption of the aortic arch in 71.8% of cases, and double outlet right ventricle in 71.4% of operated newborns. In newborns with functional single ventricle physiology, it was used in 68.7% of cases, and in patients with persistent truncus arteriosus and interruption of the aortic arch in 66.6% of cases. In persistent truncus arteriosus and critical aortic stenosis, delayed sternal closure was indicated in half of the patients having surgery. Primary sternal closure prevails in any other congenital heart defect. Newborns with delayed sternal closure and total anomalous pulmonary venous connection and persistent truncus arteriosus were signifi cantly younger at the time of surgery. Cardiopulmonary bypass was signifi cantly longer in the group of patients with transposition of the great arteries and persistent truncus arteriosus, and aortic cross clamp was signifi cantly longer in transposition of the great arteries and total anomalous pulmonary venous connection with delayed sternal closure. Defi nitive sternal closure was performed 4 hours to 52 days (median 48 hours) after the operation in 90.4% (216 of 239) of patients. Twenty-three patients died with the open chest. The most common complication of delayed sternal closure was secondary wound healing requiring resuture in 30 newborns (12.5%). The diff erence between primary sternal closure and delayed sternal closure is statistically signifi cant (24 out of 333, 7.2%; p = 0.044). Mediastinitis occurred in four patients (1.7%). In-hospital mortality was 13.4%. There was no causal relationship between delayed sternal closure and patient mortality. Conclusions: Delayed sternal closure is a therapeutic life-saving procedure in newborns after congenital heart defect surgery, which may help avoid many critical postoperative situations. The incidence of mediastinitis was not signifi cantly higher in patients with delayed sternal closure compared with primary sternal closure newborns despite the open chest, and the prolonged and complicated postoperative course. The need for resuture was higher in newborns with delayed sternal closure as compared with those having the chest closed primarily. However, the groups did not diff er in the incidence of mediastinitis. The slightly higher incidence of problems related to wound healing is presumably well outweighed by the benefi ts of delayed sternal closure.

Dětské kardiocentrum a Centrum výzkumu chorob srdce a cév Fakultní nemocnice v Motole Praha

Delayed sternal closure in newborns after surgery for congenital heart defect

Citace poskytuje Crossref.org

Lit.: 13