Úvod: Chronická ischemická mitrální regurgitace (CIMR) je přítomna u 10 % až 20 % pacientů s ICHS a je častou příčinou chronického srdečního selhání po infarktu myokardu. Za standardní léčebný postup tohoto onemocnění je považována mitrální redukční anuloplastika (MRA) kombinovaná s revaskularizací myokardu. Tento postup je považován za účinný a bezpečný, avšak v některých případech dochází k perzistenci nebo rekurenci mitrální regurgitace. Cíl: Analyzovat výsledky operace, určit výskyt perzistence mitrální regurgitace a nalézt možné prediktory rekurentní mitrální regurgitace. Metodika a výsledky: Analyzovali jsme klinická data a echokardiografické záznamy u 107 pacientů přijatých v letech 2006–2008 ke koronární revaskularizaci (CABG) s významnou CIMR (PISA ERO ≥ 0,20 cm2, RV ≥ 30 ml a/nebo vena contracta > 3 mm). Vyloučeni byli pacienti s MR typ Carpentier II a/nebo nekvalitním echokardiografickým záznamem. Do studie bylo zařazeno 87 pacientů s typem MR Carpentier I a/nebo IIIb, u kterých byla provedena MRA a CABG. Pět pacientů zemřelo v perioperačním období (5,7 %), 8 pacientů podstoupilo náhradu mitrální chlopně (MVR) pro intraoperativní selhání anuloplastiky (9,2 %). Průměrná doba sledování byla 24,4 ± 1,7 měsíců a v průběhu sledování zemřelo 9 pacientů (10,3 %). Na TTE provedeném před propuštěním mělo 6 pacientů (8,4 %) perzistující mitrální regurgitaci (PIMR) z toho 5 pacientů (7,0 %) mělo stupeň MR 2+, 1 pacient (1,4 %) stupeň MR 3+. Po skončení studie mělo 24 pacientů (33,8 %) MR 0+, 24 (33,8 %) MR stupně 1+ a 23 pacientů (32,4 %) mělo rekurentní mitrální regurgitaci (RIMR): z toho 12 (16,9 %) mělo stupeň MR 2+ a 11 (15,5 %) stupeň MR 3+. Jednoletá a dvouletá pravděpodobnost, že nevznikne regurgitace 3. stupně byla 92,9 % (95 % CI 86,8 %–99,0 %), resp. 84,3 % (95 % CI 75,9 %–92,7 %). Jednoletá a dvouletá pravděpodobnost, že nevznikne RIMR (MR 2+ a více) byla 80,1 % (95 % CI 70,5 %–89,7 %), resp. 72,3 % (95 % CI 61,3 %–83,3 %). Ve skupině s RIMR byla významná vyšší velikost levé komory v diastole (LVEDd), úhel zadního (PLA), resp. předního (ALA) cípu mitrální chlopně a nižší ejekční frakce levé komory (EF LK). V predikci RIMR měl ALA > 27° senzitivitu 67 %, specificitu 76 % (AUC = 0,72, 95 % CI 0,59–0,85, p = 0,04), PLA > 35° senzitivitu 61 %, specificitu 82 % (AUC PLA = 0,73, 95 % CI 0,6–0,84, p = 0,04). V průběhu sledování došlo u obou skupin (RIMR i non-RIMR) pooperačně k významnému zlepšení ve funkční klasifikaci NYHA, avšak v podskupině pacientů s RIMR 3+ došlo ke zlepšení pouze iniciálně a v dalším průběhu došlo k progresivnímu zhoršování, zatímco u ostatních, kde byl stupeň MR < 3+ setrvával trend ke zlepšování funkční klasifikace. Ejekční frakce LK se v průběhu sledování nezměnila statisticky významně ani v jedné skupině. V obou skupinách došlo ke zmenšení LVDd časně pooperačně, v průběhu sledování LVDd zůstal již dále nezměněn. Závěr: Rekurence MR po kombinovaném výkonu je stále vysoká a ovlivňuje morbiditu i mortalitu nemocných. Pacienti s pokročilou předoperační remodelací a dysfunkcí levé komory srdeční jsou ve zvýšeném riziku rekurence mitrální regurgitace díky zvýšené deformaci mitrální chlopně, vyjádřené zejména zvýšeným tetheringem předního cípu mitrální chlopně vyjádřeným ALA. U těchto nemocných by měla být zvážena náhrada mitrální chlopně protézou nebo alternativní operační postup zaměřený na patofyziologii CIMR.

Introduction: Chronic ischemic mitral regurgitation (CIMR) is present in 10% to 20% of patients with coronary artery disease (CAD) and is a common cause of congestive heart failure post myocardial infarction. CIMR is considered a ventricular disease rather than a valvular disease, due to geometrical changes of the left ventricle (LV), which subsequently alter the mitral valve apparatus. Standard therapy for the treatment of CIMR is mitral restrictive annuloplasty (MRA) combined with coronary revascularization. MRA is widely used and has been proved to be effective, safe and reproducible, but does not always provide durable results and recurrent ischemic mitral regurgitation (RIMR) can occur. Despite a number of studies investigating predictors of MRA outcome there still lacks consistent and reliable indices anticipating its failure. Aims: We sought to determine early and midterm results of MRA and identify possible echocardiographic predictors of regurgitation recurrence. Methods and results: Between January 2006 and November 2008, 107 consecutive patients with coronary artery disease and significant CIMR (PISA ERO ≥ 0.20 cm2, RV ≥ 20 ml and/or vena contracta width > 3 mm) were admitted for coronary artery bypass grafting (CABG) and mitral valve surgery. Patients with MR Carpentier II type or insufficient echocardiographic record were excluded. From these 107 patients, 87 patients were enrolled into the study and their echocardiographic and clinical records were analyzed. Persistent/recurrent mitral regurgitation was defined by grade ≥ 2 at discharge/during follow-up. Hospital mortality was 5.7%, persistence of regurgitation was present in 8.4%); 5 patients (7.0%) had grade 2+ MR, 1 patient (1.4%) had grade 3+ MR. Mean follow-up was 24.4 ± 1.7 months and recurrent mitral regurgitation was observed in 32.4% patients. Some 24 patients (33.8%) had no MR, 24 (31.1%) had grade 1+ regurgita tion and 23 patients (32.4%) had MR grade ≥ 2+. From these 12 patients (16.9%) had grade 2+ and 11 (15.5%) grade 3+. The 1year and 2year freedom from RIMR (MR grade 2+ or more) was 80.1 % (95% CI 70.5 %–89.7%) and 72.3% (95% CI 61.3%–83.3%), respectively. The 1year and 2year freedom from MR grade 3+ was 92.9% (95% CI 86.8%–99.0%) and 84.3 % (95% CI 75.9%–92.7%), respectively. ALA was an independent predictive factor for regurgitation recurrence with cut-off 27 degrees (sensitivity of 67% and specificity of 76%, p =0.04). Cut-off value of preoperative PLA of > 35° had sensitivity of 61% and specificity of 82%. Both groups (RIMR and non-RIMR) improved their NYHA status postoperatively. Nevertheless, in the subgroup of patients with RIMR 3+ grade, the NYHA class showed progressive worsening of the functional status (figure 2), while those with MR grade < 3 continued to show improved NYHA status. The LV ejection fraction did not change significantly in both groups during follow-up. The LVDd decreased in both groups early after operation, but this trend did not continue during follow-up (figure 3). Conclusion: There is still high occurrence of recurrent mitral regurgitation, particularly in patients with advanced remodelled LV and increased tethering of the mitral valve, namely increased anterior leaflet tethering. In these patients new methods aiming to restore ventricular geometry should be considered to achieve more durable results.

Kardiochirurgická klinika FN Olomouc

Persistent and recurrent mitral regurgitation after myocardial revascularization and reduction annuloplasty

Obsahuje 5 tabulek

Literatura