Konvenční terapie (psychofarmaka a psychoterapie) obsedantně-kompulzivní poruchy (OCD) u značné části pacientů selhává. Hluboká mozková stimulace (DBS - deep brain stimulation) je neuromodulační neurochirurgická metoda, při které jsou sterotakticky implantovány elektrody do hlubokých oblastí mozku. DBS je perspektivní metoda pro pacienty s obsedantně-kompulzivní poruchou, kteří jsou rezistentní ke konvenční léčbě, tj. pro pacienty, kteří neodpovídají na léčbu alespoň dvěma preparáty zvyšujícími serotoninergní transmisi, z nichž jeden byl klomipramin, dále na augmentaci antipsychotikem 2. generace a kteří dále nereagovali na psychoterapii. Důležitá je dokumentace adekvátní léčby, za kterou se v případě farmakoterapie považuje alespoň 12týdenní podávání vysokých dávek, v případě psychoterapie jsou nejsilnější důkazy pro behaviorální techniky typu expozice a zábrana odpovědi, která mají být vedeny terapeutem (tj. ne formou samostatného tréninku) alespoň 20krát po dobu 1 hodiny. V současností je schválená indikace chronické stimulace oblasti ventrálního striáta a ventrální části předního raménka capsula interna. Touto oblastí prochází dráhy spojující orbitofrontální kortex se subkortikálními strukturami, což jsou oblastí, které jsou zapojené do patofyziologie nemoci, jsou hyperaktivní. Tyto dráhy jsou cílem neurochirurgických zákroků u refrakterních pacientů, a DBS je tedy reverzibilní alternativou těchto přístupů. Dle dosavadních údajů dochází k významné redukci tíže symptomů (obsedantně-kompulzivních, depresivních i úzkostných) spojené se zlepšením kvality života a sociálních kompetencí pacientů. Léčba je minimálně invazivní, dobře tolerovaná, doposud hlášené nežádoucí účinky byly reverzibilní a dobře ovlivnitelné úpravou stimulačních parametrů či dobře léčitelné. Velmi důležité je však pečlivé zvážení každého případu, jeho historie i psychosociálního kontextu refrakterní symptomatiky, velmi citlivé jsou etické souvislosti přístupu, kterým musí být věnována patřičná pozornost.

Conventional therapy (medication and psychotherapy) often fails in patients with obsessive-compulsive disorder. Deep brain stimulation (DBS) is a neuromodulation surgical treatment. The electrodes are stereotactically implanted into deep brain structures. DBS is a suitable method for patients whose OCD symptoms are resistant to conventional treatment, i.e. for patients who do not respond to at least two treatment trials with serotoninergic agents, (one of them should be clomipramine), to the augmentation with 2nd generation antipsychotic agent, and who did not respond to psychotherapy. Great attention should be paid to the documentation of adequate treatment trials. In the case of pharmacotherapy, at least of twelve weeks of administration of high doses is considered adequate; in the case of psychotherapy, adequate approach includes behavioral techniques of exposition and response prevention, that should be performed during at least twenty one hour sessions supervised by a therapist. At present chronic stimulation of a region in the vicinity of ventral striatum and ventral part of anterior capsula interna is approved for the treatment of OCD. Tracts that connect orbitofrontal cortex with subcortical structures (involved in the pathogenesis of OCD) go through this region. These tracts are the target of neurosurgical approaches in refractory patients - DBS can be understood as a reversibile alternative of the lesional surgery. According to the available data, the DBS causes reduction of symptom severity (obsessions-compulsions, depression, anxiety), improvement in quality of life and social competencies of patients. This therapy is minimally invasive, well tolerated. The reported side effects were reversible and easily correctible either by the stimulation parameter adjustment or other treatment. It is important to carefully judge every case, its history and psychosocial context of refractory symptoms. Finally, we should not forget the ethical issues.

1 neurologická klinika LF MU a FN Brno

Lékařská fakulta MU Brno

Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno

Středoevropský technologický institut Masarykova univerzita Brno

Deep brain stimulation in treatment of resistant obsessive-compulsive disorder

Literatura