Cílem studie STREAM bylo věřit, zda fibrinolytická terapie podaná v přednemocniční etapě v nejčasnější fázi STEMI v kombinaci s antitrombotickou terapií a následnou odloženou koronarografií v PCI centru je stejně účinnou nebo lepší strategií, než prostý transport do 7/24 PCI centra, pokud předpokládané časové zdržení k dosažení primární perkutánní koronární intervence (PPCI) je delší než jedna hodina. Studie STREAM byla prospektivní, otevřená, randomizovaná, multicentrická a mezinárodní studie. Účastnilo se 99 center z 15 zemí. Byly srovnávány dva léčebné postupy u pacientů se STEMI, kteří byli kontaktováni medicínskou službou v prvních třech hodinách po vzniku příznaků STEMI preferenčně v přednemocniční etapě. Zařazováni byli pacienti, u kterých nebyl předpoklad, že by mohla být provedena primární perkutánní koronární intervence (PPCI) do 1 hodiny, ale také ne v intervalu delším než 3 hodiny. Pacienti byli zařazováni do skupiny PPCI s bezprostředním transferem do 7/24 PCI centra a s přednemocniční terapií podle místních zvyklostí a skupiny s fibrinolytickou terapií (FT). Této druhé skupině pacientů byla podána tenectepláza jako bolus i.v. dle váhy pacienta, clopidogrel 300 mg per os, enoxaparin 30 mg i.v. s následnou podkožní aplikací a aspirin 150–325 mg. Pacientům nad 75 let nebyl podáván i.v. enoxaparin a dávka clopidogrelu byla 75 mg. Po zavedení dodatku do protokolu studie byla dávka tenecteplázy u pacientů nad 75 let snížena na polovinu. Pacienti, u kterých přetrvávaly 90 minut po podání FT klinické příznaky infarktu, nedošlo k poklesu elevací ST úseku, byly známky oběhové i rytmické nestability, byli neprodleně převezení do PCI centra a byla u nich provedena „rescue” koronarografie. U ostatních byla provedena koronarografie za 6–24 hod. od prvního medicínského kontaktu a dle potřeby PPCI. Primární kompozitní endpoint zahrnoval úmrtí, šok, kongestivní srdeční selhání a reinfarkt do 30 dnů. Od března 2008 do června 2012 bylo zařazeno a randomizováno 1 915 pacientů. Primární endpoint byl zaznamenán u 116 pacientů z 939 (12,4 %) ve skupině FT a 135 z 943 (14,3%) v PPCI skupině. Rozdíl mezi skupinami nebyl statisticky významný (0,68–1,09, P= 0,21). Ve skupině FT byla „rescue“ koronarografie provedena u 36,3% a také v této skupině bylo signifikantně více intrakraniálních krvácení (1% vs. 0,2%, P = 0,02). U pacientů v časné fázi STEMI a s předpokládaným několikahodinovým intervalem k dosažení PPCI představuje FT s následnou koronarografií efektivní alternativní reperfuzní strategii. Nutno však zvažovat vyšší nebezpečí mozkového krvácení zvláště u pacientů nad 75 let, kde je vhodné snížit dávku tenecteplázy na polovinu.

Fibrinolysis – alternative reperfusion strategy for STEMI The STREAM study was open-label, prospective, randomized, international and multicenter trial. Ninety nine centers from 15 countries participated in the study. Two therapeutic approaches were compared in patients with STEMI that had the first medical contact within 3 hours after symptom onset preferably in pre-hospital period, and that were unable to undergo a primary percutaneous coronary intervention (PPCI) within 1 hour, but not longer interval than 3 hours. Patients were assigned in part to the PPCI group, with immediate transfer to 7/24 PCI center, and prehospital therapy was performed according to a guideline-based local practice or to the fibrinolytic therapy (FT) group. This procedure consisted of bolus tenecteplase according to body weight, clopidogrel 300 mg orally, enoxaparin 30 mg i.v. with following subcutaneous application and aspirin 75 – 325 mg. In patients over 75 years old i.v. doses of enoxaparin were left out and clopidogrel dose was lowered to 75 mg. After the implementation of protocol addition the dose of tenecteplase in these old patients was halved. Cases with insufficient effect of FT after 90 minuts (clinical signs, continuing elevation of ST segment, shock, hemodynamic and rhythm instability) were immediately transported to PCI center and a “rescue” coronary angiography was performed, the others from FT group underwent coronary angiography 6 to 24 hours after the first medical contact, and PPCI as needed. The primary endpoint included death, shock, congestive heart failure or reinfarction up to 30 days. Altogether 1915 patients were enrolled from March 2008 to July 2012. The primary endpoint occurred in 116 of 939 patients (12.4%) in FT group, and 135 of 943 patients (14.3%) in PPCI group. The difference between groups was not significant (0.68 vs. 1.09, P = 0.21). In the FT group the “rescue” coronary angiography was performed in 36.3%, and in this group significantly more intracranial hemorrhage occurred (1.0% in FT group vs. 0.2 in PPCI group, P = 0.02). The FT with timely coronary angiography resulted in effective alternative reperfusion strategy in patients with early STEMI, when presumed transfer to PCI center could take several hours. A disadvantage is a comparatively high danger of intracranial hemorrhage particularly in patients over 75 years old, where it is likely the best to administer a half of tenecteplase dose.

Kardiologická ambulance Ostrava

STREAM (Strategic Reperfusion Early After Myocardial Infarction) Study

Literatura