V současné době není mnoho pochybností o tom, že léčba hyperlipoproteinemie (HLP) nebo dyslipidemie (DLP) představuje jeden z nejvýznamnějších kroků ve snaze zlepšit kardiovaskulární, ale i celkovou prognózu nemocného s diabetes mellitus (DM) 2. typu. Zbývá nám tedy nelehký úkol, a tím je praktické řešení komplexní léčby DLP u diabetika. Není pochyb o tom, že léčba diabetické DLP je založena na terapii nefarmakologické i na farmakoterapii. Zatímco v nefarmakologické léčbě neexistuje příliš kontroverzí, nadějné zítřky, které nám slibovala farmakologická léčba, jsou v nedohlednu (nebo se dokonce úplně ztrácejí), a dokonce jsou někdy vnášeny pochybnosti i do oblastí, ve kterých bychom nejistotu vůbec nehledali. Diabetická DLP je charakterizována především nízkým HDL-cholesterolem (HDL-C) a vyššími triglyceridy za současně zvýšené koncentrace „malých denzních“ LDL částic. A právě v terapii HDL jsme zatím stále v nesnázích. Vývoj velmi slibného niacinu (v kombinaci s laropiprantem) byl zastaven, skupina inhibitorů CETP (cholesteryl ester transfer proteinu) má také dosud ne zcela jasnou perspektivu (vývoj anacetrapibu a evacetrapibu pokračuje, vývoj torcetrapibu a dalcetrapibu byl zastaven). V poslední době se velké naděje, především u diabetiků, upínaly ke společným agonistům PPAR-α a -γ, glitazarům. Původní neúspěch prvních molekul této skupiny hypolipidemik/antidiabetik byl nedávno korunován i neúspěchem studie s alleglitazarem. Přidáme- li ještě zastavení vývoje rimonabantu (ideálního léku pro kompletně rozvinutý metabolický syndrom včetně DM, HLP, obezity…), zjišťujeme, že naše armamentárium skutečně není příliš bohaté. Opíráme se o fibráty, léky tradiční, které užíváme prakticky výhradně v kombinaci se statiny a právě u nemocných s typickou diabetickou DLP. Základem léčby bude tedy i u diabetika „léčba ovlivňující LDL-C“. To v praxi znamená především léčbu statiny a v kombinaci pak léčbu statiny a ezetimibem. Léčba kombinací statin + ezetimib má prokazatelně příznivé výsledky i u nemocných s DM 2. typu, i když zatím ne v rozsáhlé mortalitní studii. Hovoříme-li o jistých kontroverzích léčby statiny, nelze nezmínit sice dokumentovanou, nicméně velmi přeceňovanou otázku diabetogenity statinů. Jistě, zejména vysoké dávky nejúčinnějších statinů riziko rozvoje DM 2. typu zvyšují (abychom „vyvolali“ 1 případ DM, musíme léčit asi 250 nemocných statiny), prospěch z léčby je však 10krát vyšší než zmíněné riziko.

Only few of us will doubt that the treatment of hyperlipoproteinaemia (HLP) or dyslipidaemia (DLP) belongs to the most important steps in our efforts to improve cardiovascular but also general prognosis of a patient with type 2 diabetes mellitus (DM). What is next, therefore, is the difficult task of finding practical solutions related to comprehensive treatment of DLP in patients with diabetes. Diabetes-related DLP must always be treated with both non-pharmacological measures and pharmacotherapy. While controversies are encountered only rarely in non- -pharmacological measures, the optimistic days once promised to us by pharmacotherapy seem to move into distant future (or may even dwindle away) and doubts have come to pervade even areas where uncertainty seemed wholly inappropriate so far. Diabetes-related DLP is characterized by low HDL- -cholesterol (HDL-C) and higher triglycerides, accompanied by increased levels of "small dense" LDL particles. And it is the therapy aiming at HDL where we still run into difficulties. The development of the rather promising niacin (in combination with laropiprant) was stopped, the group of CETP (cholesteryl ester transfer protein) inhibitors does not seem to have found any clear perspective (the development of anacetrapib and evacetrapib is ongoing while that of torcetrapib and dalcetrapib has been stopped). Recently great hope was associated, mainly in patients with diabetes, with the combined α and γ PPAR agonists, glitazars. Primary failure of the first molecules from this group of hypolipidemics/antidiabetics has been recently compounded by the failure of the alleglitazar study. Adding the discontinued development of rimonabant (an ideal agent for completely developed metabolic syndrome including DM, HLP, obesity ...), we have to admit that our armamentarium is by no means very rich. We still continue to rely on fibrates, i.e. traditional drugs that we almost exclusively use in combination with statins, doing this precisely in patients with typical diabetics DLP. The basis will thus remain, also in patients with diabetes, "LDL-C modifying treatment". In practice, this especially means treatment with statins, and statins with ezetimibe for combination treatment. Therapy with the combination statin + ezetimibe has been shown to provide favourable results in patients with type 2 DM as well, though this is based on a mortality study that has not been very extensive so far. Speaking of some of the controversies accompanying the therapeutic use of statins we cannot omit the admittedly documented, nonetheless rather overstated question of diabetogenicity of statins. Certainly, especially high doses of the most effective statins increase the risk of type 2 DM (to produce 1 case of DM, we have to treat about 250 patients with statins), the benefit of this treatment is still 10 times higher than the above mentioned risk

Centrum preventivní kardiologie 3 interní klinika 1 LF UK a VFN Praha

Choosing approaches to treatment of hyperlipoproteinaemia and dyslipidaemia in a patient with diabetes

Literatura