Metoda NOTES (natural orifice translumenal endoscopic surgery) je stále předmětem řady experimentálních a klinických studií nehledě na skutečnost, že doposud nedošlo k jejímu širšímu praktickému využití. Jednou z možností rozšíření indikací je využití transrektálního přístupu a technik jeho uzávěru. Cílem experimentální práce bylo zhodnocení dvou různých technik (KING closure, over-the-scope klip – OTSC) uzávěru rekta po nitrobřišních NOTES výkonech. Metoda: Do studie byla zařazena všechna laboratorní selata, u kterých byla v letech 2009–2013 provedena transrektální intraabdominální operace. Přístup byl proveden pomocí jehlového nože s následnou dilatací balonem. K uzávěru typu KING byla použita endoklička fixovaná k okrajům perforace endoklipy. Při metodě OTSC byl použit systém OVESCO s klipem o průměr 11,5–14 mm. Sledována byla úspěšnost uzávěru, pooperační morbidita a mortalita. Po 30 dnech byla zvířata utracena a pitvána. Výsledky: Do studie bylo zařazeno celkem 58 zvířat. Uzávěr rekta byl proveditelný u 55 (94 %) prasat (31× KING, 24× OTSC). Celkem 50 (86 %) zvířat dokončilo 30denní follow-up. U tří (6 %) z nich byla při pitvě diagnostikována komplikace v hojení uzávěru. Jedna byla závažná (iatrogenní enterokolická píštěl), ostatní dvě (defekt v seróze, defekt sliznice) nijak neovlivnily těsnost uzávěru. U šesti (12 %) zvířat byla sekčně zjištěna pooperační nitrobřišní infekce. Tyto komplikace byly způsobeny kontaminovaným endoskopem a ani jedna z nich nevznikla ve spojitosti s dehiscencí uzávěru. Čas potřebný k uzavření rekta byl signifikantně delší u techniky KING – 13 (4–40) min ve srovnání s technikou OTSC – 9 (5–15) min. Tato metoda také vykazovala progresivní learning curve – 20 (5–40) min v první polovině vs 10 (4–24) min ve druhé polovině pokusů (p < 0,05). Závěr: Proveditelnost a vysoká úspěšnost techniky KING a OTSC při uzávěru rekta byly ověřeny na velkém souboru. Metoda KING se jeví jako bezpečnější, ale časově náročnější a vyžaduje delší trénink. Obě metody jsou potenciálně použitelné k ošetření perforací tlustého střeva. Klíčová slova: NOTES – uzávěr rekta – endoklička – over-the-scope klip

In spite of the fact that the NOTES (natural orifice translumenal endoscopic surgery) method remains a contemporary subject of experimental and clinical trials, it still lacks common practical application. Indications of NOTES could be extended by adopting transrectal access and its closure techniques. The aim of this experimental study was to evaluate various techniques (KING closure, over-the-scope clip – OTSC) for access site closure following transrectal abdominal NOTES procedures. Method: All laboratories that performed transrectal intra-abdominal surgeries in the period of 2009–2013 were included. Access was performed using a needle knife followed by a balloon dilation. KING closure was acquired by approximation of an endoloop fixed to the perforation margins with endoclips. OTSC method was implemented with use of the OVESCO system with a clip diameter of 11.5–14 mm. The animals were euthanized and autopsied after 30 days. Results: In total 58 animals were included in the study. Rectum closure was technically feasible in 55 (94%) pigs (31× KING, 24× OTSC). A group of 50 (86%) animals completed a 30-day follow-up. Complications with the closure healing were diagnosed in three (6%) autopsies. One was a severe iatrogenic entero-colic fistula, other two were minor complications (serose defect, mucosal defect) without influence on the closure sufficiency. Intra-abdominal infection was observed in six (12%) animals postoperatively. These complications were caused by a contaminated endoscope due to the transrectal road of access and none was associated with the closure dehiscence. Closure time was significantly longer with the KING technique – 13 (4–40) vs 9 (5–15) min (p < 0.05). This method was associated with a progressive learning curve – 20 (5–40) min in the first half vs 10 (4–24) min in second half of the procedures (p < 0.05). Conclusions: The KING and OTSC rectal closures proved as technically feasible and efficient in a large cohort. The KING technique is safer despite a longer procedural time and training period. Both methods are potentially available for the treatment of accidental colon perforations. Key words: NOTES – rectum closure – endoloop – over-the-scope clip The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers. Submitted: 9. 6. 2014 Accepted: 28. 7. 2014

Chirurgická klinika 2 LF UK a ÚVN Praha

Chirurgické oddělení Nemocnice Hořovice

Klinika anesteziologie a resuscitace ÚVN Praha

Klinika hepatogastroenterologie IKEM Praha

Ústav živočišné fyziologie a genetiky AV ČR Liběchov

Efficient techniques for access site closure after transrectal NOTES procedures – results of an experimental study