Úvod: Krvácení je považováno za nejzávažnější specifickou komplikaci po resekcích pankreatu. Na celkové pooperační mortalitě se podílí v 11−38 %. Řešení těchto komplikací patří k nejsložitějším, nejnákladnějším a vyžaduje dokonalou mezioborovou spolupráci. Cílem práce je stanovit prevalenci postpankreatektomické hemoragie (PPH) ve vlastním souboru nemocných, analyzovat diagnostiku a možnosti řešení. Metoda: Jde o retrospektivní analýzu souboru nemocných operovaných v období 2006–2015 s klinicky relevantní PPH (typ B, C). Analyzovány byly: operační diagnóza, typ PPH a její stupeň, doba vzniku PPH, přítomnost tzv. sentinelového krvácení, způsob diagnostiky a léčby, počet podaných transfuzí, nutnost rehospitalizace, 30denní mortalita, 90denní mortalita, in-hospital mortalita a délka hospitalizace. Pro klasifikaci PPH pak byla retrospektivně použita klasifikace ISGPS. Pro statistickou analýzu byly využity metody deskriptivní statistiky. Výsledky: V daném období bylo operováno 449 nemocných (DPE nebo PPDPE 76,4 %, LPE 19,8 %, TPE 3,8 %), 190 žen a 259 mužů, průměrný věk byl 61,5?11,1 roku, rozmezí 21−82 let. Vaskulární resekce byla provedena celkem v 17 případech (3,8 %). Žádná nebo 1 transfuzní jednotka byla podána u 43 % operovaných, 2 u 27,6 %, 3 u 4,4 % a 4 a více u 25 %. V celém souboru bylo identifikováno 23 případů PPH (5,1 %), o klinicky relevantní PPH (B, C) se jednalo ve 4,7 %. Časná PPH se objevila v 8 případech (35 %) a v 15 případech se jednalo o pozdní PPH (65 %). Pozdní PPH nastala ve 14 případech po DPE/PPDPE a jedenkrát po LPE. Sentinelové krvácení bylo zaznamenáno v 53,3 % případů pozdní PPH. U čtyř případů bylo indikováno CT/CTA s následnou DSA ve 3 případech. Jedenkrát bylo DSA průkazné – pseudoaneuryzma pahýlu gastroduodenální tepny – řešeno stentem. Ostatní tři případy si vynutily chirurgickou revizi. Šest případů PPH bylo indikováno pro rychle progredující stav do oběhové nestability přímo k chirurgické revizi. Jedenkrát byla revize pro CT prokázaný absces a hematom, dvakrát byla léčba krvácení konzervativní, dvakrát byla provedena gastroskopie s ošetřením vředové léze jako zdroje krvácení. Celková 30denní mortalita je 1,5 %, in-hospital mortalita 2,4 % a 90denní mortalita 3,1 %. Specifická mortalita ve skupině s PPH je 17,4 %, ve skupině nemocných s PPH a konstrukcí pankreatojejunální anastomózy (PJA) je 22,2 %, ve skupině pozdní PPH a PJA pak 28,6 % a v terénu pooperační pankreatické píštěle pak již 44 %. Ve skupině časných PPH bylo použito průměrně 10,1?2,5 TU krevních převodů, délka hospitalizace byla v průměru 17,5?4,8 dne, s nulovou mortalitou. Ve skupině pozdní PPH pak bylo použito v průměru 11,7?10 TU krevních převodů, průměrná délka hospitalizace byla 29,9?14,6 dne a mortalita 26,6 %. Závěr: PPH je závažná komplikace, která sice není nejčastější, ale má vysokou mortalitu, zejména pokud k ní dojde v souvislosti s pankreatickou píštělí. V řešení PPH v současnosti dominují metody intervenční radiologie s poměrně vysokou úspěšností. K jejich většímu rozšíření je nutná včasná klinická a zobrazovací diagnostika krvácení a zjištění její příčiny. Velmi úzká intenzivní spolupráce s odborníky oboru radiodiagnostiky a intervenční radiologie je předpokladem pro větší rozšíření smysluplného využití radiologických intervenčních metod, pomocí nichž lze redukovat počet chirurgických revizí pro PPH.

Introduction: Postpancreatectomy haemorrhage (PPH) is considered to be the most severe specific postoperative complication following pancreatic resections and its treatment is difficult and requires coordinated interdisciplinary collaboration. PPH causes 11–38% of all post-pancreatectomy deaths. The aim of this study was to determine the prevalence of PPH in a set of patients operated on within the last 10 years, and to analyze the diagnostic methods, treatment modalities and the outcomes. Methods: A retrospective analysis of patients undergoing pancreatic resections between 2006 and 2015. Clinically relevant PPH (types B and C) were the subject of interest. The onset, location and severity of PPH were analysed. Other factors analysed included operation diagnosis of PPH, diagnostic methods along with signs of sentinel bleeding, treatment options undertaken including the number of transfusions. 30-day, 90-day and in-hospital mortality, as well as the length of hospital stay and readmission rate were calculated. A descriptive statistical method was used. Results: A total of 449 patients were operated on. Pancreatoduodenectomy (DPE) or pylorus-preserving pancreatoduodenectomy (PPPD) was done in 76.4%, left sided pancreatectomy (LPE) in 19.8% and total pancreatectomy (TPE) in 3.8%. 190 of the patients (42.3%) were women and 259 (57.7%) men, with the mean age of 61.5?11.1 years. A total of 23 (5.1%) PPH cases were identified, 21 (4.7%) were clinically relevant. Eight patients (35%) developed early PPH with direct reoperation, late PPH was seen in 14 patients after DPE and in one after LPE. Sentinel bleeding was present in 53.3% of late PPH cases. CT/CTA was performed in four patients with subsequent DSA performed in three. DSA identified a gastroduodenal artery stump pseudoaneurysm in one patient, which was resolved using a stent. Surgical intervention for late PPH was required in 10 patients in total, six of whom needed direct surgery due to the rapid development of circulatory instability and 3 due to inconclusive radiological management. One patient needed surgical drainage of both an abscess and haematoma. In two patients the origin of bleeding was due to a gastric ulcer, which was proven and solved endoscopically and 2 patients required conservative treatment only. The specific mortality for PPH was 17.4%. In the group of patients that suffered with any PPH following DPE and PPDPE the mortality rate was 22.2%, and 28.6% for late PPH. If late PPH developed coincidentally with postoperative pancreatic fistula (POPF), the mortality was 44%. In the early PPH group, an average of 10.1?2.5 transfusion units (TUs) were used with an average length of hospital stay 17.5?4.8 days and zero mortality in comparison to an average of 11.7?10 TUs and 29.9?14.6 days in hospital and 26.6% mortality in the late PPH group. Conclusion: PPH is a severe complication, which has a high mortality rate. It also often coincidentally develops with POPFs. Early clinical diagnosis with identification of its cause plays a key role in management. The use of interventional radiology in the treatment of PPH has begun to dominate other treatment modalities due to a very high success rate, and close collaboration with interventional radiologists is necessary in order to reduce the rate of surgical intervention required in PPH.

1 chirurgická klinika FN Olomouc

1 chirurgická klinika LF Univerzity Palackého Olomouc

Hywel Dda University Health Board Glangwili General Hospital United Kingdom

Radiologická klinika FN Olomouc

Transfuzní oddělení FN Olomouc

Postpancreatectomy haemorrhage (PPH), prevalence, diagnosis and management