Úvod: Léčba perzistující a dlouhodobě perzistující fibrilace síní (FS) katetrizační ablací (KA) v dlouhodobém horizontu selhává. Jednou z možností, jak překonat limitace KA, je hybridní přístup. Cíl: Systematicky demonstrovat elektrofyziologické nálezy u pacientů podstupujících hybridní chirurgický zákrok pro FS. Metody: Pacienti s perzistující či dlouhodobě perzistující FS podstoupili epikardiální thorakoskopickou radiofrekvenční (RF) izolaci plicních žil (PŽ) pomocí klešťového instrumentária AtriCure, která byla doplněna vytvořením lineárních lézí v levé síni (LS) pomocí lineárního pera, discizí Marshallova ligamenta a exkluzí ouška LS pomocí speciálního klipu (AtriClip). S odstupem dvou až tří měsíců po výkonu podstoupili všichni pacienti elektrofyziologické vyšetření (EFV) a RF KA s cílem endokardiálně eliminovat případné recidivy elektrického vedení do/z PŽ nebo napříč lineárními lézemi. Výsledky: Do studie bylo zařazeno celkem 70 pacientů (49 mužů), medián 63,5 roku. EFV bylo provedeno za 87 dnů (medián) od primárního thorakoskopického výkonu. 76 % pacientů mělo v době EFV normální sinusový rytmus (SR), 7 % typický flutter síní, 11 % síňovou tachykardii a 6 % FS. Levostranné PŽ byly nalezeny izolované u významně menší části pacientů ve srovnání s pravostrannými PŽ (75,7 % vs. 91,4 %, p < 0,001). Všechny PŽ byly izolovány u 68,6 % pacientů. Dokončená izolace zadní stěny LS byla nalezena jen u 22,9 % pacientů. Izolace PŽ byla endokardiální KA dokončena ve všech případech. Izolaci zadní stěny LS se KA v druhém kroku hybridního výkonu podařilo dosáhnout u 91,4 % pacientů. Místa nejčastější rekondukce levostranných PŽ se nacházela na stropě LS a na hrance mezi levou horní PŽ a ouškem LS, u pravostranných PŽ byla nejčastější rekondukce na stropě a zadní stěně LS. Typické místo recidivy elektrického vedení stropní linkou nebylo možné určit – u většiny pacientů musela být endokardiální ablační linie vedena v celé její délce. U dolní spojující léze byla typickým místem rekondukce oblast jedné třetiny linie přilehlé k pravé dolní PŽ. Závěr: Izolace pravostranných PŽ prováděná epikardiálně je významně častěji úspěšnější než izolace levostranných PŽ. Epikardiální lineární aplikace RF energie pod přímou kontrolou zraku nevede ve velké většině případů k vytvoření permanentních lézí. Kardiochirurgové mohou díky našim závěrům zaměřit svou pozornost na typická místa rekondukce a dalšími „bonusovými“ RF aplikacemi v těchto oblastech dosáhnout vyšší úspěšnosti výkonu.

Introduction: Long-term results of catheter ablation (CA) of persistent and long-standing persistent atrial fibrillation (AF) have been disappointing. The hybrid approach is one method of overcoming the limitations of CA. Aim: To present electrophysiological (EP) findings in patients undergoing hybrid surgical ablation to treat atrial fibrillation. Methods: Patients with persistent and long-standing persistent AF underwent thoracoscopic epicardial radiofrequency (RF) isolation of the pulmonary veins (PV) using AtriCure clamps followed by linear ablations in the left atrium (LA) using a linear pen and complemented by Marshall ligament disruption and left atrial appendage exclusion using an AtriClip device. As part of the study protocol, all patients underwent an EP study and RF ablation to eliminate any and all residual epicardial conduction gaps. Results: Seventy patients (49 male, median 63.5 years) were recruited for the study. The EP-phase of the study was performed 87 days (median) after the thoracoscopic ablation. At the time of the EP study, 76% of patients presented with sinus rhythm (SR), 7% with typical atrial flutter, 11% with atrial tachycardia, and 6% with AF. Left sided PVs were found to be isolated less often than right PVs (75.7% vs. 91.4%, p < 0.001). Complete isolation of all PVs was seen in 68.6% of patients. Complete isolation of the LA posterior wall was found in 22.9% of patients only. Conduction gaps in the left PVs were mostly found on the superior portion and on the ridge between the superior vein and LA appendage. In the right PVs, gaps were most often on the superior and posterior walls of the vessels. It was impossible to find typical gap locations on the LA roof connecting line since most patients required re-ablation of the whole line. The most common re-conduction site on the inferior line was found on the third of the line adjacent to the right inferior PV. Conclusion: Surgical epicardial ablation of the right sided PVs is significantly more successful compared to ablation of left-sided PVs. Linear epicardial ablations, completed under direct visual control are often unsuccessful. Our results may help cardiac surgeons focus on the typical sites of re-conduction and improve their results through additional RF applications.

Institut biostatistiky a analýz Lékařské a Přírodovědecké fakulty Masarykovy univerzity Brno Česká republika

Kardiochirurgické oddělení Kardiocentrum Nemocnice České Budějovice a s České Budějovice Česká republika

Kardiologické oddělení Kardiocentrum Nemocnice České Budějovice a s České Budějovice Česká republika

Lékařská fakulta Univerzity Palackého Olomouc Česká republika

Zdravotně sociální fakulta Jihočeské univerzity České Budějovice Česká republika

Electrophysiological findings after surgical ablation of atrial fibrillation using AtriCure system

References provided by Crossref.org

Literatura