Úvod: U pacientů po operaci juvenilní idiopatické skoliózy jsme pozorovali výrazné změny v postuře při následných pooperačních kontrolách ve smyslu výšky ramen, sagitální i frontální rovnováhy. Pro studii jsme vybrali pacienty s adolescentní idiopatickou skoliózou typu Lenke 1, jelikož se jedná o nejčastější typ deformity indikovaný k operační léčbě. Cílem studie bylo odhalit buď klíčový mechanismus změny postury, nebo komplex dílčích mechanismů ovlivňujících celkovou stabilitu páteře po operaci korekce a stabilizace skoliotické deformity typu Lenke 1. Materiál a metoda: V souboru 56 pacientů (9 chlapců a 47 dívek), s průměrným věkem 15,9 roku v době operace s idiopatickou skoliózou typu Lenke 1, kteří podstoupili operaci v roce 2011-2012, jsme provedli retrospektivní studii měření dlouhých rtg snímků páteře. Cílem studie bylo odhalení buď jednoho klíčového mechanismu kompenzace postury, nebo vlivu více faktorů. U každého pacienta byly stanoveny čtyři kontrolní body, a to rtg snímky před operací, pět dní po operaci, kontrola čtyři měsíce a 12 měsíců od operace. Měřené hodnoty byly na rtg snímcích v anteroposteriorní projekci a boční projekci dlouhých snímků páteře: Cobbův úhel hlavní a vedlejší křivky, hrudní kyfóza, bederní lordóza, Cobbův úhel nad a pod fúzí, radiografická olovnice-C7 plumb line, klavikulární úhel, oblikvita pánve, pánevní incidence, úhel rozevření disku na přechodu fúze kraniálně a kaudálně. Dále následovalo vyhodnocení měření. Byla provedena jednofaktorová analýza rozptylu postupně pro všechny sledované parametry na hodnotě významnosti 0,05. Výsledky: Na základě One-Way ANOVA testu a Fisherova LSD testu mnohonásobného porovnání jsme určili parametry, které se statisticky významně mění ve sledovaných bodech. Jedná se měřené parametry: velikost rozevření úhlu prvního volného disku pod fúzí a změna v klavikulárním úhlu. Tyto parametry se měnily v pooperačním období statisticky významně ve srovnání kontrol po operaci a čtyři měsíce po operaci. Stejné byly i změny v klavikulárním úhlu, ale nikoliv souvislosti s ostatními parametry nad fúzí. Diskuse: Naše studie upozorňuje na důležitost kompenzace prvního volného disku pod fúzí při operační léčbě skoliotické deformity typu Lenke 1, toto se ovšem vztahuje i na operační léčbu dalších typů idiopatické skoliózy. Symetrické zatížení prvního volného disku je důležité pro zpomalení degenerace v tomto namáhaném segmentu páteře. Určení výšky spodního instrumentovaného obratle je klíčové pro celkovou úspěšnost operace, ale nyní nejsou stanoveny jasné postupy, jak tento obratel určit. Závěr: Na základě vyhodnocení daných měření považujeme za klíčové místo pro celkovou stabilitu páteře u pacientů po operaci skoliózy pod provedenou fúzí obratlových těl, nikoli nad ní. Ačkoli změny Cobbova úhlu pod fúzí nebyly v pooperačním období významné, změna otevření disku na přechodu fúze kaudálně byla statisticky signifikantní mezi kontrolou po operaci a čtyři měsíce od ní. Tyto výsledky svědčí o důležitosti určení spodního instrumentovaného obratle (lower instrumented vertebra - LIV), jehož správné určení nám dokáže zajistit dlouhodobě stabilní a kompenzované postavení páteře. Změna ve velikosti v klavikulárním úhlu nebyla v souvislosti se změnami parametrů měřených nad fúzí.

Introduction: Adolescent idiopathic scoliosis type Lenke 1 is the most common type of scoliosis indicated for surgical treatment. There are significant changes in posture in the patients who underwent spinal fusion surgery for adolescent idiopathic scoliosis. Most of the changes occur in shoulder balance, balance in the frontal and the sagittal plane. Goal of this study is to determine the key mechanism or group of the most important mechanisms in posture changes after scoliosis surgery. Material and Methods: The sample for the research consisted of 56 patients (9 males and 47 females) of average age of 15.9 years. These patients were surgically treated either with transpedicular screw fixation or hybrid constructs including both screws and hooks. All of them were retrospectively examined by plain standing radiograph analysis. The essential measured parameters in AP and sagittal projection were: the Cobb angle of the main and compensatory curves, the Cobb angle of the first upper and lower free disc adjacent to the instrumented fusion, the difference between C7 plumb line and central sacral vertical line, the clavicle angle, pelvic obliquity, (pelvic tilt) pelvic incidence, as well as the Cobb angle in sagittal plane of kyphosis and lordosis. Four X-ray series were measured in every patient: preoperatively, 5 days, 4 months and 12 months postoperatively. One-way ANOVA analysis of variance was performed to test these parameters at P < 0.05. Results: One-Way ANOVA test and Fisher LSD test was performed. These tests detected parameters that changed significantly in the postoperative period. Significant changes have been shown in the disc angle below the fusion and in the clavicle angle during the postoperative period. Nevertheless, changes in of the clavicle angle were with no correlation to other measured parameters above the fusion. Discussion: This study points out the importance of maintaining good compensation of the first free disc below the fused segments of the spine. This study included only Lenke 1 type curves, but this rule can be applied also for other types of curves. Asymmetrical disc load can lead to early degenerative disc disease and good compensation of this segment is a good predictive factor. Selection of the right level of lower instrumented vertebra is crucial for achieving a long lasting stable and compensated spine, nevertheless no official guidelines to determine the lower instrumented vertebra have been set so far. Conclusion: According to the results the key mechanism for spine stability after scoliosis fusion surgery lies underneath the fusion. The changes in Cobb angle measurement of the compensatory lumbar curve were not statistically significant in the postoperative period, on the other hand changes in the wedging of the first free disc under the fusion were significant. This finding shows the importance of selecting the right level of lower instrumented vertebra for achieving a balanced spine. Changes in the clavicular angle were significant but with no correlation to other parameters measured above the fusion.

Klinika radiologie a nukleární medicíny FN Brno

Ortopedická klinika FN Brno a LF MU Jihlavská 20 625 00 Brno

Self-compensatory spine mechanisms after scoliosis spinal fusion surgery in patients with adolescent idiopathic scoliosis Lenke 1 type

Literatura